“医养结合”距老年人还有多远？

在国内，为了孩子能上好学校“迁户口”早已不新鲜，你听说过老年人为了得到社区医疗机构提供的老年病服务而“迁户口”吗？自广州市红山街医疗服务中心推出老年慢性病区之后，这种事情在当地就屡见不鲜，其便利的服务和低廉的价格吸引了大量的老年人来社区医院就医。

在国内，为了孩子能上好学校“迁户口”早已不新鲜，你听说过老年人为了得到社区医疗机构提供的老年病服务而“迁户口”吗？自广州市红山街医疗服务中心推出老年慢性病区之后，这种事情在当地就屡见不鲜，其便利的服务和低廉的价格吸引了大量的老年人来社区医院就医。

“医养结合”是养老领域最热门的关键词之一。然而，以大型公立医院为核心的医疗服务体系却成为实现“医养结合”的最大障碍。在新医改推出的这六年间，政府投入巨资重建了基层卫生医疗系统，但医疗服务的可及性问题并没有得到有效解决。

“让老年人有病总是跑大医院，对老人及其家人来说都是难以承受的重负。”清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受《第一财经日报》专访时表示，人口老龄化的加速袭来正在倒逼中国公共卫生政策做出根本性的调整，必须打破体制障碍发展社区医疗和家庭病床，建立被居民信任的家庭医生体系，使他们真正成为国家卫生资源的“看门人”。

人口老龄化≠社会老化

第一财经日报：中国正在跑步进入老龄社会，你认为银发浪潮对于中国来说意味着什么？

杨燕绥：老龄化是社会稳定、经济发达的表现，人口老龄化并不等于社会老化，关键是要做到有备而老。我更愿意将人口老龄化后的经济称为银色经济。改善老龄人口的资产结构提高购买力，改善劳动人口的人力资本提高生产力是银色经济的两大引擎。只要劳动人口有足够的劳动能力，老年人口有足够的购买能力，老龄社会仍然是有生机和活力的社会。

银色经济的特征反映出了三个问题，一是老龄人口消费拉动，必须关注他们的消费需求，二是针对养老服务需求改善供给方式，三是关注老龄人口的购买能力，否则是无效需求。在银色经济时代，这三个问题必须有很好的匹配。

“银色经济”是买方市场，消费对经济拉动变得至关重要。这时候必须非常重视改善老年人口的资产结构，提高老年人口的购买力，其中相当一块是医疗服务的购买力。改善老年人口的资产结构是一个长期的过程，需要公共政策在一个人整个职业生涯中做到促进就业、公平分配以及配置合理的社会保障等等，这是一件需要未雨绸缪的事。

日报：“医”和“养”都是老年人口的基本需求，“医养结合”也是最近一两年养老领域一个流行语，“医养结合”的现状如何？

杨燕绥：医养结合现在只是个提法，还没有任何深入的研究和制度安排。北京市出台的居家养老条例提到了“医养结合”，也只是粗略地反映了需求，没有提到如何供给。广州、青岛、杭州等地一些社区医疗机构正在做一些尝试，远没有形成规模。

广州市黄埔区红山街医疗服务中心是广州市的试点之一，它建立了老年慢性病医疗服务区，并提供家庭医生、家庭病床、临终关怀等服务，深受老年人的欢迎。在那里看病费用只有大医院的十分之一，深受老年人的欢迎。由于它优先为本社区的老人服务，一些老人甚至愿意把户口迁到红山街来。

日报：在你看来，“医养结合”有哪些特征？

杨燕绥：从老龄人口的消费需求来看，医和养都是老龄人口消费需求的基本反映，但在不同年龄阶段，老年人对于医和养的需求侧重点不同，“医养结合”也就呈现出不同的特征。

第一阶段是60岁到75岁，我们称之为“乐老”，老年人还有自己的生活和娱乐。很少有老人愿意到机构去，一般人都是居家养老。“医养结合”在这个年龄段的特征是“以养代医”，“养”为主，老年人的开支主要不是用在吃药看病上。这时只需要加强居家养老社区服务，在社区医疗服务中心开设慢性病管理就足够了。

第二阶段是75到90岁，老年人生活自理能力以及器质上的疾病就凸显出来了，这期间叫作“以医代养”。他们对医疗的需求比日常生活的基本需求还要重要，如果没有医护服务，他们的生活可能就没法继续了，居家养老会面临非常大的困难。

“以医代养”的阶段，必须发展配套的社区医疗机构老年病区和家庭病床，以及相应的护理和生活照顾，让他们就近获得便利低价的医疗服务，使尽可能少的老人去大医院住院。大医院要经受很多检查，费用很高，即使只承担20%，很多老年人也付不起，这不仅给子女造成很大负担，也导致了医保基金和医疗资源的浪费。

谁为“医养结合”买单

日报：“医养结合”是养老机构追求的理念，但与生活服务相比，医疗服务却是养老机构的短板，这使得已经实现不了居家养老的老人即使在养老机构也难以满足医疗需求，造成这种困局的原因是什么？

杨燕绥：大部分养老机构都必须面临“以医代养”的问题，对于绝大多数老人来说，去机构养老是不得已的选择。即使是近年来新兴的、生活设施非常高档的养老机构，客户也主要是高龄、失能的老人。

现在养老机构的发展受到了医疗保险制度的束缚。医保只能报销医疗机构的费用，而不能报销养老机构的费用，这等于变相鼓励老人都住在医疗机构里。由于医保可以支付康复机构的费用，逼得很多养老机构又申请成立康复机构。但养老机构建立康复机构是有标准的，需要达到一定的床位数和医务人员数，门槛很高，很多民办、社会性养老机构达不到这样的标准，能够建立起康复机构的往往都是大规模的，费用很高，一般老年人又支付不起。

国务院提出只要够十张床位就可以办理小型护理院，发展社区老年慢性病区、家庭病床以及临终慰藉等服务都是很人性化的，老人也能买得起这样的服务，但医保不能报销这些护理机构的医疗费用却制约了它们的发展。

日报：那如何打破这些体制和政策的障碍，做到医保与医养结合相协调？

杨燕绥：在医养结合中，医疗保险只能付“医”的部分而不能付“养”的部分，这是基本的原则。所以，我们首先要做的就是把家庭病床、社区医疗机构的针对老年人的慢性病、临终慰藉等服务建立科学的服务包，明确哪些是属于医疗服务，哪些是属于日常的养老服务，医疗保险只支付医疗服务，不付养老服务。

这就需要一个非常精细化和科学化的制度设计，红山社区医疗中心尝试制定这样的服务包，根据老年慢性病需要提供的必要服务，确定服务的诊疗标准，最终确定医疗服务的成本，医保基金按照一定的比例来支付，但总体来说还不成熟，必须进行更多实证的研究。

日报：“医养结合”应该建立什么样的费用分担机制？政府应该在“医养结合”中承担怎样的责任？

杨燕绥：“医养结合”才刚刚开始，从个人来说，一方面是老百姓自己购买，另一方面子女可以帮助父母购买一部分。建立区分“医”“养”的服务包后，医保也可以承担一部分，财政则可以对养老机构的土地、床位、税收、人员培训进行补贴。

地方政府在纠结对养老服务是“补砖头”还是“补人头”的问题，这本来是有规律可循的，养老服务应该按照老龄社会发展的时间表来做事情，刚进入老龄社会时，老龄人口还不算多，需要大量的“补砖头”，一是发展老年科技，改善老年设施，建立老年服务标准，二是夯实全科医生、家庭医生制度。这是进入老龄社会，实现有备而老的两个必要条件。

到了深度老龄社会之后，随着老龄人口的增多就必须以“补人头”为主，对于购买能力不足的老人政府要进行补贴。

中国的情况又与发达国家有所不同，十年前在进入老龄社会时，政府没有进行“补砖头”，如今已经接近深度老龄化社会了，才开始为老龄社会做准备，因此就得“补砖头”、“补人头”同时进行。

收支两条线“扼杀”家庭医生

日报：你认为家庭医生是有备而老的重要条件，现在新医改也推行了全科医生制度，效果如何？

杨燕绥：我们发现，一个国家进入深度老龄社会，必须有熟悉老年人健康状况和老年人家庭都信任的家庭医生，如果家庭医生制度不健全，老人的生活就会没着落，“医养结合”也是一句空话，

这些年来医改的缺陷就在于，马上就进入深度老龄社会了，医疗资源配给的可及性仍然非常差。

医疗是一种服务而不是交易，医疗服务是高成本的，需要国家、社会、医保、个人很好地补偿，医改却将医疗当作了交易，逼得医生和患者交易，公立医院带头追求门诊量、耗材、设备等。这种价值扭曲，使得公立医院形成了巨大的虹吸效应，占有了各种资源，政府又对公立医院高度妥协，这使得我们卫生资源的配置非常糟糕，无论是居家养老，还是社区养老，哪怕是高档社区养老，都吸引不到医生资源。

家庭医生本来是看好“两扇门”的看门人，一是客户的健康档案，二是国家的卫生资源。在很多国家，家庭医生是服务单元制的，签约2000户以内的客户，给他们做医疗的咨询和服务，有诊疗费，还享有政府和医保的人头费补贴，他们是收入最好、最有水平、最受客户信任和尊重的医生群体。

医改之后，我们虽然建立了全科医生制度，但只是将他们作为一个低端的值班人，主要负责看守健康档案，国家卫生资源并不向他们配置，他们受教育程度、收入水平、用药权限都非常少，居民对他们的信任度也很差，老人一旦生病，还是要挤向大医院。

中国“未备而老”不仅仅是养老金准备不足，没有家庭医生也是非常重要的一个方面，公共卫生领域的这些政策限制了家庭医生的发展空间，这是与整个老龄社会的需求相背离的。

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