深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法 第一章  总  则   第一条  为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。 第二条  本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。 本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。 本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。 第三条  少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。 第四条  建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。 少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、收支平衡、略有结余的原则，当年不足支付时，通过调整少儿医疗保险缴费标准予以解决。 第五条  市劳动保障行政部门负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理机构（以下简称市社保机构）为少儿医疗保险的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理。 市教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促所属各中小学校和托幼机构协助配合少儿医疗保险的征收工作, 各中小学校和托幼机构每年应将参保人的基本信息报送市社保机构。 市卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用的水平。 市财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。各级财政部门应当按时拨付有关财政补助。   第二章  少儿医疗保险基金筹集   第六条  少儿医疗保险基金来源为少儿医疗保险费及其利息、财政补贴、社会捐助和其他收入。 第七条  少儿医疗保险费按年度缴纳，由少儿家庭缴费和财政补助两部分组成。 少儿医疗保险的财政补助由市、区财政按1：1的比例分担，先由市财政统一补助，再由市、区财政结算。 第八条  深圳户籍的低保家庭少儿免缴少儿医疗保险费，免缴的费用由福利彩票基金承担。市民政局统一为低保家庭少儿办理参保手续，办理参保时应提交参保人的居民户口簿以及《最低生活保障救济金领取证》等相关证明材料。 第九条  本市中小学校和托幼机构参保人由市社保机构于每年9月统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园或在市外定居的未满18周岁少年儿童，由其父母或其他法定监护人于每年9月持居民户口簿等有关资料到市社保机构办理参保和缴费手续。少儿医疗保险缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年缴纳75元，财政补助每人每年75元。     未在9月办理参保的，少儿父母或其他法定监护人可在其它时间到市社保机构办理申请参保手续，并自申请参保之日起第4个月办理缴费。少儿家庭在该少儿医疗保险年度的缴费标准是： 75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之月期间的月份） 财政在该少儿医疗保险年度的补助标准是： 75元÷12个月×缴费月数（缴费月数为从缴费当月起至本少儿医疗保险年度结束之月期间的月份）。 本市户籍的新生儿在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的，其缴费月数从其出生之月起计算。 第十条  少儿医疗保险基金按银行同期存款利率计算利息。 第十一条  本市中小学校和托幼机构及有关部门应协助配合完成少儿医疗保险费的征收工作，市社保机构给予适当的经费补贴，该经费由市财政纳入市社保机构部门预算。   第三章  少儿医疗保险待遇   第十二条  统一于每年9月办理参保和缴费手续的参保人，从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。 其他时间申请参加的，参保人从按规定缴费的当月起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。在出生之日起2个月内办理参保和缴费手续的本市户籍新生儿，可自出生之日起享受本少儿医疗保险年度的少儿医疗保险待遇。 参保人停止缴交少儿医疗保险费的，自停止缴交的少儿医疗保险年度起停止享受少儿医疗保险待遇。 第十三条  参保人在少儿医疗保险定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，以及经市社保机构核准，在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用（以下统称大病门诊费用），列入基金支付范围，享受本办法规定的少儿医疗保险待遇。 前款所称的基本医疗费用，是指在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用及规定的其他医疗费用。 第十四条  经市社保机构核准，在少儿医疗保险项目中使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围，无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。 第十五条  器官移植手术治疗的基本医疗费用按规定核准报销，其他费用不纳入基金支付范围。 器官移植范围包括：肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植。 第十六条  凭本办法第三十三条规定的资料，可到市社保机构按规定核准报销安置和置换人工器官的费用。 人工器官包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等。人工器官费用按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：人工心脏起搏器15000元、人工心脏瓣膜8000元、人工关节5000元、人工晶体1500元。 第十七条  特殊医用材料包括心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊。特殊医用材料费按国产普及型价格的90%纳入基金支付范围。无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的50%纳入基金支付范围。支付最高限额为：心血管内导管1200元、心血管内支架11500元、心脏血管内球囊6500元。 第十八条  少儿医疗保险实行住院起付标准（以下简称起付线）制度，即少儿发生的住院医疗费用，属于基金记账范围、起付线以下的，基金不予支付。 本办法规定的大病门诊费用，不实行起付线制度。 少儿医疗保险的起付线为：市内一级及以下医院300元，市内二级医院400元，市内三级医院500元，市外医院600元。 同一少儿医疗保险年度内多次住院的，从第二次住院起每次住院起付线在相应的标准基础上依次递减100元，直至起付线为零。 第十九条  少儿医疗保险基金设立少儿医疗保险年度最高支付限额，并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，具体标准为： （一）连续参加少儿医疗保险不满1年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的1倍； （二）连续参加少儿医疗保险满1年不满2年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的2倍； （三）连续参加少儿医疗保险满2年不满3年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的3倍； （四）连续参加少儿医疗保险满3年不满4年的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为市上年度在岗职工年平均工资的4倍； （五）连续参加少儿医疗保险满4年以上的，少儿医疗保险基金年度最高支付限额为20万元。 第二十条  参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或者每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额以内的，少儿医疗保险基金按以下标准支付： 5000元以下部分，少儿医疗保险基金支付80%； 5000元以上10000元以下部分，少儿医疗保险基金支付85%； 10000元以上部分，少儿医疗保险基金支付90%。 第二十一条  根据少儿医疗保险参保人的特点，市社保机构可在基本医疗保险的基础上，适当调整少儿医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围管理的个别内容。 第二十二条  参保人有下列情形之一的，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇： （一）在港、澳、台地区或国外诊治的； （二）自行到市内非定点医疗机构就医的，但有危及生命体征须就近抢救的除外； （三）自购药品的； （四）因他人责任、本人故意行为或违法行为造成伤害的； （五）因交通事故、医疗事故造成伤害的；    （六）国家、广东省、深圳市规定的其他情形。 第二十三条  参保人使用以下诊疗项目和医用材料，不享受本办法规定的少儿医疗保险待遇： （一）挂号、会诊、特需医疗服务等服务项目； （二）美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目； （三）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目； （四）非基本医疗保险偿付的一次性医用材料； （五）眼镜、义齿、助听器等康复性器具； （六）各类器官或组织移植的器官源或组织源； （七）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或组织移植； （八）气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目； （九）各种科研性、临床验证性的诊疗项目； （十）国家、广东省、深圳市规定的不予报销的其他诊疗项目。     前款所列诊疗项目和医用材料的具体范围，参照社会医疗保险的规定执行。 第二十四条  参保人在少儿医疗保险年度内就业并参加社会医疗保险后，其少儿医疗保险缴费年限可以和社会医疗保险的缴费年限连续计算，享受社会医疗保险待遇。   第四章  定点医疗机构 第二十五条  少儿医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的管理参照社会医疗保险有关规定执行。 第二十六条  市社保机构应当与定点医疗机构签订协议。 第二十七条  定点医疗机构应当按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务。 第二十八条  定点医疗机构应当建立与少儿医疗保险制度相适应的内部管理制度。 第二十九条  定点医疗机构应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。 定点医疗机构应向参保人提供住院每日收费明细清单。   第五章  少儿医疗保险费用结算、现金报销和市外转诊   第三十条  参保人住院所发生的符合少儿医疗保险规定的医疗费用，凭参保人的《深圳市少儿医疗保险证》，定点医疗机构应当如实按规定记账。 对参保人住院所发生的不属于少儿医疗保险规定的医疗费用，市社保机构不予支付。 第三十一条  少儿医疗保险医疗费用结算办法可采取服务项目结算、服务单元结算、病种结算或总额预付结算等方式。 市社保机构根据定点医疗机构的不同类别和实际情况确定结算方式，并在市社保机构与定点医疗机构签订的协议书中予以明确。 少儿医疗保险费用具体结算办法参照基本医疗保险的结算办法。 第三十二条  参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有下列情形之一，先行支付现金的，可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续： （一）第十三条规定的大病门诊医疗费用； （二）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的； （三）因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的； （四）经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的； （五）因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的； （六）本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊，且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。 第三十三条  参保人住院时有本办法第三十二条规定情形之一、以现金支付医疗费用的，报销时应向市社保机构提供以下资料： （一）原始收费收据； （二）费用明细清单； （三）住院病历复印件（加盖医疗机构公章）； （四）疾病诊断证明书； （五）本人少儿医疗保险证； （六）父母或其他法定监护人的银行存折原件及复印件。 参保人因急病在市外医院住院的，还应在入院后1个月内，以电话、电子邮件等方式向市社保机构办理市外就诊登记手续。 第三十四条  参保人经本市定点医疗机构或市社保机构同意转往市外就诊发生的医疗费用，办理报销时，除应向市社保机构提供第三十三条第一款规定资料外，还应当提交签有核准意见的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，并按以下程序核准报销： （一）经市社保机构核准转诊的，将上述资料直接送市社保机构核准报销； （二）经市三级医院或市级专科医院转诊的，将上述资料送至转出的医疗机构，核定报销方案后，再上报市社保机构复核，以复核后的报销费用为准。 第三十五条  参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生费用之日（住院的以出院之日）起6个月内持有关资料向市社保机构办理报销，逾期不予报销。 第三十六条  参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊： （一）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症； （二）本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 第三十七条  参保人符合市外转诊条件的，应当先由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市少儿医疗保险市外转诊审核申请表》，经转出医院科主任签署意见，送医务办和医院负责人审核并加盖公章。 第三十八条  按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于需由定点医疗机构负责转诊的疾病的，按本办法第三十七条的规定办理审核手续后，即可转往市外医疗机构诊治。 第三十九条  按照市社保机构与市三级医院和市级专科医院签订的协议规定，属于由市社保机构转诊的疾病的，在定点医疗机构办理审核手续后，须到市社保机构办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。 第四十条  市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。 第四十一条  参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应由市外转出医疗机构出具转诊证明，且接受再转诊的医疗机构应是与市外转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。 第四十二条  市外转诊一次时间最长为3个月。需要超过3个月的，应凭收诊医疗机构的证明到市社保机构办理备案。 第四十三条  定点医疗机构应严格按转诊条件和转诊程序审核转诊病人。由定点医疗机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用按市社保机构与定点医疗机构签订的协议书规定的办法结算。由市社保机构负责审核转诊的，所发生的基本医疗费用由市社保机构负责审核报销。   第六章  少儿医疗保险监督和管理   第四十四条  少儿父母或其他法定监护人应如实申报少儿参加少儿医疗保险和免缴少儿医疗保险费的资料，不得弄虚作假。 第四十五条  市社保机构制作《深圳市少儿医疗保险证》，作为参保人享受少儿医疗保险待遇的凭证。定点医疗单位在为参保人提供医疗服务时，应在诊治、记账等环节认真查验《深圳市少儿医疗保险证》。 第四十六条  市社保机构在进行检查时，可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，并应为被检查单位保密。被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料，被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。     第四十七条  任何单位和个人有权检举参保人、定点医疗机构、协助征收单位、卫生部门和市社会保险机构及其工作人员有关少儿医疗保险的违法、违规行为。 举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为查实违法、违规数额的20%，由市社保机构从少儿医疗保险基金中支付。具体举报和奖励规定参照社会医疗保险相关规定执行。 第四十八条  市社保机构应会同卫生、价格、药品等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构进行联合监督检查。     第四十九条  本办法规定的参加对象以外的人员办理了少儿医疗保险的，该参保人的少儿医疗保险关系无效，对少儿医疗保险基金已支付的医疗费用，市社保机构应当追回。 第五十条  参保人有下列行为之一的，市社保机构应当追回少儿医疗保险基金已支付的医疗费用： （一）将本人少儿医疗保险证件转借他人就诊的；       （二）对病历、处方、费用单据等弄虚作假而多报或者冒领的； （三）有其他弄虚作假行为的。 第五十一条  定点医疗机构违反少儿医疗保险定点医疗机构协议的，市社保机构依据协议追究违约责任。 第五十二条  定点医疗机构有下列行为之一，造成少儿医疗保险基金损失的，应当赔偿损失；情节严重的，市社保机构可依据协议暂停或者取消其定点医疗机构资格： （一）将非参保人的医疗费用由少儿医疗保险基金支付的； （二）将应当由个人自付的医疗费用计入少儿医疗保险基金支付范围的； （三）将不符合住院标准的参保人进行住院治疗，或任意延长参保人住院时间，采用挂名住院、做假病历、分段计账或未经参保人同意将其收入超标准病房的； （四）采取其他手段增加少儿医疗保险基金支付的。 第五十三条  定点医疗机构违反价格管理规定，由市价格行政管理部门按有关规定处罚。 定点医疗机构违反药品管理规定，由市药品监督管理部门按有关规定处罚。     第五十四条  市社保机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或有关部门给予行政处分；造成少儿医疗保险基金损失的，应当承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。   第七章  附  则   第五十五条  本办法所称“少儿医疗保险年度”，是指9月1日至下年8月31日。 第五十六条  本办法所称“以下”包括本数，“以上”不包括本数。 第五十七条  本办法自2007年9月1日起施行。

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