南京大病保险制度2015年正式实施

我市自2015年1月1日起实施大病保险制度，将覆盖400万左右的参保人群。届时，个人不用另外缴费，生了大病医保报销上不封顶。

覆盖400万职工医保、居民医保参保人员

根据我市出台的《关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见》，大病保险的保障对象为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员。

参保人员在一个自然年度内(大学生为一个学年)，发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

统计显示，目前，我市职工医保参保人员在300万左右，居民医保参保人员在100万左右。

个人支付超2万元可享大病保险，不设报销上限

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”，不设最高支付限额。

职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

“按照现行政策，南京职工医保报销是上不封顶的，而居民医保有最高报销限额，根据缴费年限不同，报销封顶线为29万元—36万元不等。”市社保中心医保部相关人士解释，大病保险不设报销封顶线，医疗费用越高，报销比例越高。“个人负担在2万元以上就可以报销。根据往年的数据估算，住院个人花费2万元以上的在1万人左右。”

资金从医保基金中划拨，个人无需另外缴费

大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨，建立大病保险资金，统一购买大病保险。

根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准，具体筹资标准通过政府招标形式确定。这也意味着，职工医保、居民医保的参保人员无需另外缴费就可享受大病保险。

市人社局、市社保中心作为共同招标人，以政府招标形式确定我市大病保险承办的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本。其中，盈利率不超过大病保险资金的1%，亏损率不低于大病保险资金的3%，运营成本控制在大病保险资金的1%以内。

“大病保险采取政府购买商业保险的方式，这是一种创新模式。既能充分发挥市场机制作用，又能利用商业机构专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”相关人士说，对于实际盈利不超过中标盈利率部分、实际亏损不超过中标亏损率部分，由商业保险机构自负盈亏。实际盈利超出中标盈利率(1%)部分，全部返回医疗保险基金，实际亏损超出中标亏损率(3%)部分，由商业保险机构、医保基金按中标合同约定共担。

南京如何能够做到医保报销上不封顶?该人士告诉记者，由于大病保险是由商业保险机构承办的，它们有着自己的一套风险管理模式，抗风险能力往往也比较强。“根据大数法则，保险人承保的风险单位越多，损失概率的偏差越小。”

住院医疗费用二次补助政策明年取消

需要注意的是，明年大病保险制度实施后，职工医保、居民医保原住院医疗费用二次补助政策取消。

“我市按年度分别对职工医保、居民医保住院费用负担较重的参保人员给予适当补偿，即‘二次补助’。二次补助政策只限于住院，而且有补助限额。”相关人士说，根据大病保险制度，只要是生了大病，参保人员不用住院都可以报销，如恶性肿瘤、血透、器官移植、白血病、干细胞移植等门特病人。“像白血病患者，往往得花费四五十万元甚至上百万元，如此高昂的医疗费用让一个普通家庭不堪重负。大病保险制度实施之后，将免除这些家庭的后顾之忧。”

另外，我市还将建立大病保险结算系统，保障参保人员本地就医直接刷卡结算和异地就医“一站式”报销服务。也就是说，参保人员可以一次性刷卡结算，不用为了报销医疗费用来回奔波。

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