2015年医保新政大盘点

医保新政大盘点 看病不再蒙查查

从本月起，广州市城镇职工基本医疗保险的参保人到社区医院看病，不仅能享受到高达80%的报销待遇，如果是从社区医院转诊到大医院就医还能享受多报销10%的优惠。不过，记者采访发现，前来社区医院办理“小点”定点手续的参保人未见增多，而且不少市民对于新政仍是“蒙查查”。

日前，张女士带着孩子到某三甲医院看急诊，结算医药费的时候却发现孩子不能享受医保报销——原来，从1月1日开始，广州市城乡居民社会医疗保险的参保人必须先选“小点”定点，再选“大点”定点，而张女士的孩子此前并未定过“小点”，因此本次看病就无法用医保报销。

与张女士有类似情况的“大头虾”可不少，广州市红十字会医院医保办主任周琼表示，虽然医院已经加大了对医保新规定的宣传力度，但是由于政策出台较匆忙，仍有不少参保人“蒙查查”。

目前，广州医保的险种主要包括广州市城乡居民医保和城镇职工医保。城乡居民参保人员一般为未成年人、在校学生、部分大中专学生及其他城乡居民;而城镇职工医保的参保人则为在职职工、退休人员，后者的参保人数占了医保参保人群的绝大部分比例。今年的门诊统筹新政，城乡居民医保是从1月1日开始正式实施，前文提到张女士的孩子，正是属于城乡居民医保参保人，因此必须严格按照新规定执行。

而城镇职工医保则有1月1日至3月31日作为过渡期，已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，4月1日前仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，且在选定“小点”前不可变更“大点”。从4月1日起，新办理门诊选点手续的参保人员必须在选定“小点”后，方能办理选定“大点”的选点手续。

记者从广州市医保局获悉，本次医保门诊统筹新政策的调整，变化主要有两点：一是普通门诊统筹选点须先选“小点”，再选“大点”。参保人必须先在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(俗称“小点”)，再选择1家其他医疗机构(俗称“大点”)进行定点。二是强化了社区首诊及转诊。参保人到社区医院门诊就医，门诊统筹报销比例均同步提高到80%;若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到“大点”门诊就医，报销比例则比参保人直接去大医院门诊就诊增加10%。

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