大丰医保报销比列政策解析

医保报销比列政策解析

大丰市基本医疗医疗保险由三部分组成。包括职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗,其中农村新型合作医疗由卫生局主管。

一、职工医保报销政策

(一)门诊医疗费用的报销

门诊当年个人医疗帐户用完后，按以下标准进行报销

1、普通疾病门诊医疗费用的报销。设500元起付线(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线)。起付线以上的部分，属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层定点医院的费用报销70%，属于其他定点医院的费用报销50%。全年实际报销最高限额为1400元。起付线以下和门诊统筹基金报销以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。

2、慢性病门诊医疗费用报销标准。起付线300元(城镇低保、特困、重残人员实行0起付线)。起付线以上部分，在基层定点医院就诊的按85%给予报销;在二级定点医院就诊的按75%给予报销;在三级医院就诊的按70%给予报销。门诊医疗费用全年实际报销限额为3000元。

3、大病门诊医疗费用报销标准。不设起付线。在基层定点医院就诊的按85%给予报销;在二级定点医院就诊的按75%给予报销;在三级医院就诊的按70%给予报销。

(二)住院医疗费用的报销

1、住院医疗费用补偿起付标准

在职人员起付标准：大丰市人民医院为440元;大丰市中医院、大丰市仁爱骨质增生医院为350元;大丰市第二人民医院、大丰市第三人民医院、大丰市同仁骨科医院为300元;乡镇医院为220元;市外定点医院为600元。退休人员起付标准为在职人员的一半。

2、住院医疗费用补偿分段标准及补偿比例

在一个统计年度内，参保人员住院医疗费用个人报销比例为：5000元以下(含5000元)的部分，在职职工为85%，退休人员为92.5%;5000元以上至1万元以下(含1万元)的部分，在职职工为90%，退休人员为95%;1万元以上至5万元，在职职工为95%，退休人员为97.5%;5万以上至10万元为85%;10万元以上至20万元为90%，20万以上至30万元为85%。(在基本药物制度实施的定点医疗机构住院发生的基本药物费用，在职和退休人员起付线至5千元费用段的报销比例分别为90%、95%)。职工医疗保险统筹最高支付限额为30万元。

二、居民医保报销政策

(一)门诊医疗费用的报销

1、普通疾病门诊医疗费用的报销

在全部配备、使用基本药物基层医疗机构就诊的不设门诊统筹起付标准;在其他基层医疗机构就诊的，设立门诊统筹起付标准100元。居民普通门诊费用补偿比例为50%。全年实际报销限额目前为600元。

2、特定病种的门诊医疗费用补偿办法

患恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外(出血)恢复期、慢性活动性肝炎、精神病、肺心病、类风湿病等病种以及器官移植后发生的门诊医疗费用，实行单项结算，补偿办法为：起付标准全年200元，起付标准以上的部分补偿70%(在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构就诊的，补偿80%)。

(二)住院医疗费用的报销

1、住院医疗费用补偿起付标准

根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下(含起付标准)的医疗费用，由个人自负。三级医院年内首次住院起付标准为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。一级、二级医院年内首次住院起付标准为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。全部配备、使用基本药物的基层医疗机构起付标准为每次200元。年内在不同等级医疗机构住院的住院次数合并计算。

2、住院医疗费用补偿分段标准及补偿比例

实行住院医疗费用年度累计分段补偿的办法。对成年居民，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分补偿75%，3万元以上至本人年度限额的部分补偿80%;其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。对学生及其他未成年人，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分报销80%，3万元以上至30万的部分补偿90%;其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。

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