青岛市社会医疗保险报销 职工一年最高可报90多万元

原城镇居民医保和新农合整合为居民社会医保，少儿首次纳入门诊统筹保障范围，住院分娩医疗费纳入医保。18日，青岛市发布《青岛市社会医疗保险办法》，居民医保缴费标准将提高，其中，少儿医保每年需缴110元。新办法将于2015年1月1日起实施。

医保之变

门诊、住院、大病，全都进医保

根据《青岛市社会医疗保险办法》，原职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度将统一规范，三项医保整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项保险，其中居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合。

《办法》规定，职工医保和居民医保参保人统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。其中，基本医保解决住院和门诊大病，大病医保主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，大病医疗救助主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。

居民个人缴费标准提高

职工医保的参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，维持现行规定不变。

考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，2015年居民医保个人缴费标准确定为：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

另外，市政府确定明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元；对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。

职工一年最高可报90多万元

《办法》规定，参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇，并相应提高了最高保障额度。职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元；大病医疗保险，年度最高支付限额60万元；大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元，比现行提高了10万元；居民医保参保人达到88多万元，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40至60万元。

骗取社保，最高罚五倍金额

《办法》对社会医疗保险医药服务机构定点管理、医疗保险费用即时结算、参保人权利义务、单位和个人及定点医药机构的禁止行为、社会医疗保险监督检查及法律责任等作了明确规定，特别加大了对造假参保、造假骗保等行为的处罚力度。

根据《办法》，骗取社保待遇的，由人社主管部门责令退回骗取的社会医保基金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

新医保九大利好

1.大病医保不限病种

建立了城乡统一的大病医疗保险制度。

超限保障方面，对超出基本医保统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费，职工医保参保人按90%报销；居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。

大额保障方面，对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销；二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。

大病保险制度的建立，改变了过去新农合按病种享受大病保险的做法，城乡全体参保人不分病种，统一按费用额度实施保障。

2.特药特材医疗费报70%

《办法》规定，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。

大额救助。参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内最高支付10万元。

3.城镇少儿首保门诊医疗

与原办法相比，门诊最高保障额度普遍略有提高，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，大学生报销比例提高了10个百分点。

职工医保参保人，报销比例为60%，一个年度内最高支付1120元；居民医保参保人，一档缴费的成年居民报销比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童报销比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生报销比例为70%，并不设最高支付限额。

4.生育费用纳入医保

原城镇灵活就业人员仅缴纳社会养老保险和医疗保险，不缴纳生育保险费，没有生育医疗待遇；城镇居民也没有生育医疗待遇的制度安排；新农合仅在部分区市有生育医疗费用报销待遇。

《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围，保障了生育妇女基本医疗需求。

5.门诊大病病种范围统一

门诊大病是对患有重大疾病的参保人进行门诊报销的一项待遇制度，较之于门诊统筹保障的额度和报销比例更高，但实行按病种准入。《办法》规定，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，但职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比例。

6.基本药物报销比例提高

在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医保参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。

7.农村居民可享长期医护保险

青岛市从2012年7月起，建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，但农村居民尚无制度安排。

《办法》规定，城乡参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式享受长期护理保险待遇。具体实施办法有关部门将另行制定。

8.农村居民用药报销范围扩大

原城镇职工和城镇居民执行统一的城镇“三个目录”，原新农合执行单独的“三个目录”，目录范围和结构存在不小的差异。比如农村居民用药报销范围大约900余种，而城镇职工和城镇居民用药报销范围2400余种。《办法》规定，职工社会医疗保险和居民社会医疗保险执行统一的“三个目录”，农村居民用药报销范围扩大。

9.农村儿童医保待遇提高

《办法》规定，农村学生儿童与城镇少年儿童一样，按较低档次缴费，但单独享受高于一档的待遇，农村儿童普遍受益。比如，农村儿童住院及门诊大病报销比例比原新农合高出10—25个百分点。

另外，城镇少年儿童可享受的独生子女住院、门诊大病、意外伤害门诊医疗报销比例提高5个百分点的政策也继续保留，并将这一政策扩展到了农村少年儿童中的独生子女群体。

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