昆明市医疗保险待遇拟调整2014最新消息

昆明医保最高拟报15.8万 三级医院起付线1200元

11月20日下午，昆明市人力资源和社会保障局举行《调整昆明市医疗保险待遇有关事项》听证会，就昆明市医疗保险待遇的有关事项进行听证。自今年12月1日起，昆明市医疗保险待遇拟进行调整。其中，昆明市城镇职工基本医疗保险和昆明市城乡居民基本医疗保险的每次住院起付标准统一提高了支付标准，三级医疗机构起付标准达到1200元，城乡居民大病补充医疗保险最高支付限额调整为9.8万元。

亮点1

三级医院住院门槛提至1200元

此次医疗机构住院起付标准调整是昆明市自2001年以来的第三次调整，也是住院起付标准调整幅度最大的一次。此次调整的征求意见稿显示，昆明市城镇职工基本医疗保险和昆明市城乡居民基本医疗保险，每次住院起付标准统一调整为一级及其以下医疗机构300元、二级医疗机构600元、三级医疗机构1200元。与之前相比，分别提高了200元、300元和600元。

据听证会发言人、昆明市人社局医疗保险处处长夏登稳介绍，目前我国医疗保险的共付模式是扣除法、按比例法和限额法相结合”的医疗费分担模式。根据1998年下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用由个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要承担一定的比例。在此次调整之前，昆明市采用的是一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构分别为100元、300元和600元(职工医保880元)的起付标准，并规定第二次住院的起付标准按所住医院起付标准的30%执行，一个自然年度内发生第三次以上住院的，不再支付起付标准。此次调整过后，无论是哪个级别的费用都上浮近3倍。

调整原因

节约资源

控制不合理费用支出

一次性进行如此高的起付标准调整，夏登稳坦言原因主要有2个方面：“随着医疗保险制度改革的不断深入，和西部各主要城市比较，昆明市的住院起付标准属于较低的层次，这也带来了一些后续的弊端，比如说看门诊就可以的小病要住院，或者有的参保人钻空子挂床住院浪费医保基金，这些行为增加了医保基金支出的风险，对于真正有需要的参保人来不公平。”夏登稳介绍，目前昆明市职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人年住院率分别达到18%和13%，医疗费用增长迅速，造成大量的浪费。通过调整起付标准，参保人会尽可能选择质优价廉的药品和医疗机构就医，也会尽量免去一些不必要的医疗服务和医疗检查项目，对节约卫生资源、控制不合理的医疗费用支出有很大的好处和作用。

亮点2

大病医保最高支付限额提至9.8万元

除了将对昆明市医保每次住院起付标准进行调整外，听证会还拟对城乡居民大病补充医疗保险的最高支付限额进行提升：由原来一个自然年度内，参保人政策范围内自付医疗费累计超过“5万元以上10万元以下(含10万元)部分支付80%”提高为5万元以上15万元以下(含15万元)部分支付80%。

此次调整后，昆明市基本医疗保险的最高支付限额从原来的11.8万元上升至15.8万元。根据昆明市医疗保险的相关制度显示，昆明市城乡居民基本医疗保险的最高支付限额为6万元，按照之前的最高支付限额规定，城乡居民大病补充医疗保险基金最高可以支付5.8万元，因此两项相加最高支付限额为11.8万元。但此次将大病医保最高支付额提供为9.8万元以后，昆明市基本医保最高支付限额变更为15.8万元。

调整原因

最高支付限额

应是人均可支配收入的6倍

夏登稳介绍，自2013年实施城乡居民基本医疗保险制度开始，昆明率先开展城乡居民大病补充医疗保险制度试点。根据国家规定，城乡居民大病补充医疗保险按城乡居民基本医疗保险政策报销后，一个自然年度内最高可以支付5.8万元。根据国家医改有关要求，城乡居民医疗保险最高支付限额，应达到统筹地区上年度城镇居民或农村居民人均可支配收入的6倍。昆明市2013年城镇居民人均可支配收入为28354元，农村居民人均可支配收入为9273元，因此昆明市城乡居民医疗保险的最高支付限额应达到5.6万元至17万元左右。

根据以上情况，为提高城乡居民大病补充医疗保险待遇，昆明市有关部门拟将参保人患病，一个自然年度内城乡居民大病补充医疗保险基金最高支付限额提高到9.8万元。这样，城乡居民医疗保险最高支付限额(基本+大病)提高到15.8万元，比之前高出4万元。

观点

代表建议一二级医院住院起付标准相对降低

针对即将进行调整的额昆明市医疗保险待遇问题，现场21位听证代表也提出了自己的看法。除了支持大病保险的最高支付限额上调以外，多数听证代表的关注点集中于住院起付标准是否应该进行如此大幅度的调整，也建议将昆明市城镇职工和城乡居民两类参保人一分为二看待，在调整起付标准时应考虑到欠发达地区和贫困人群的实际需要。

来自东川区第一人民医院的听证代表刘盈表示，虽然目前很多医疗结构或多或少存在小病住院或是挂床住院的行为，通过改变住院起付标准对该现象能起到一定的遏制作用，但如果将一级及以下医疗机构的住院起付标准都调整为300元的话，很多患者尤其是农民可能会出现住不起院的现象。要改变小病住院或挂床住院的情况，刘盈等代表建议相关医保部门加强对医院医保资金使用和行为的规范，这才能从根本上解决这个问题。

来自官渡社区卫生服务中心的听证代表方莉表示，调整后的政策规定，每次住院都要缴纳住院起付标准规定的“门槛费”，对于部分慢性病患者来说，这是非常巨大的负担。针对该问题，听证代表刘舒洁娟建议，对于一、二级医院住院起付标准的调整是否能够适当调低一些，或者针对城镇职工和城乡居民两类参保人，将起付线标准一分为二来看。

听取代表建议后，夏登稳表示，之所以起付线定为300元、600元、1200元，就是为了让参保人根据需要和自身经济水平，尽量节省资源，避免住院。医保参保人设置不同的起付线，一方面虽然确实存在城镇职工和城乡居民的差距，但目前昆明正在进行一体化的进城，也在不断努力缩小差距。另外，城乡医疗救助比医疗保险的费用范围要大，比如说收入比较低的参保人也可以通过医疗城乡救助获得部分帮助，减少他们的医疗负担。

夏登稳也表示，除了通过调整住院起付标准线以外，今后市医疗保险部门也会加强对医院的监管。下一步他们也将通过继续有奖举报制度等方法来充分发挥社会的力量来加强社会监督。

起付标准调整变化

2001年4月，昆明城镇职工基本医疗保险起付标准设定为一级医疗机构540元(主城区以外450元)、二级医疗机构720元、三级医疗机构980元。

2009年，昆明市一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构的起付标准分别降低为100元、300元和600元(职工医保880元)，第二次住院的起付标准按所住医院起付标准的30%执行，一个自然年度内发生第三次以上住院的，不再支付起付标准。

2014年12月起，每次住院起付标准统一调整为一级及其以下医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1200元。

大病保险调整变化

原来：一个自然年度内，个人自付医疗费超过2万元至3万元的部分报销50%;3万元至4万元部分报销60%;4万元至5万元部分报销70%，5万元至10万元部分报销80%。

调整为：一个自然年度内，个人自付医疗费超过2万元至3万元的部分报销50%;3万元至4万元部分报销60%;4万元至5万元部分报销70%，5万元至15万元部分报销80%。(都市时报记者 李瑞莹)

比较

未调整前和西部城市相比：

重庆：每次住院分别为400元、600元和800元

贵阳：每次住院分别是200元、500元和800元

成都：每次住院分别是200元、400元和800元

西安：每次住院分别是300元、500元和800

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