济南医保卡使用的七大新规

据了解，济南市首批门诊统筹定点医疗机构共192家，市三级(含部队三级)8家，二级及一级50家，社区134家，名单可登录济南市社保局网站http：//www.sdjn-si.gov.cn/查询。参保人可从中自愿选择一家与之签约。签约时，参保人持本人身份证和医保卡，前往签约的定点医疗机构与之书面签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，协议书由个人留存，定点机构保留存根联。

签约后，去签约的医疗机构看病，刷医保卡结算时，就能按起付线之上按比例报销了。最高报销限额一个医疗年度内为2400元。一个医疗年度内，市三级(含部队三级)定点医疗机构起付线为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由市医保卡个人账户支付或个人现金支付。

在新办法中，医疗年度由过去的4月1日至次年4月1日调整为当年1月1日至12月31日。由于新办法从今年4月1日开始，2014年医保年度只有9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)的时间，标准按比例折算。

案例1：张某异地就医无法报销因五天内未向社保经办机构报备

不久前，家住济南市中区魏家庄的市民张女士在潍坊老家突发疾病就医，做手术花费近万元，然而作为参保居民，她却被告知这笔医疗费不能报销。济南市社保局工作人员称，居民异地就医报销须满足五日内报备和急诊两个条件，张女士没有报备，按规定不能报销。

“当时是在潍坊长途汽车站，我突然肚子很痛，后来被120接到潍坊市中医院就诊。”张女士说，5月14日，自己在该医院做了子宫肌瘤切除手术，5月22日出院，共花费9600元。张女士在济南有医保，但她回到济南后，相关部门却称她这种情况无法报销，理由是其没有及时报备。

“异地就医报销通常有两种情况：一种是在外地的急诊急救，二是在本地三甲医院无法医治，由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。”济南市社会保险事业局相关工作人员称，参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构，医疗费用先由参保人垫付。如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

案例2：李某医疗费政策范围内费用27万元可报销18.7万元

医保最高支付限额44万元，其中大额救助20万元，2014年报销比例最高73%

最高支付限额，通俗地说，就是老百姓常所说的统筹基金给付的“封顶线”，不是说花多少就报多少，超出最高支付限额以上的医疗费用，是不在医疗保险基金支付范围内的。为此，济南市人社局同时下发《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》，确定自2014年4月1日起，济南市职工医保最高支付限额达到44万元。

2014年患20类重大疾病(见右图)发生的大额住院医疗费用按病种补偿方式：经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，按73%的比例进行补偿，1万元以下的部分按17%的比例进行补偿。门诊规定病种中，终末期肾病透析和血友病治疗可按此标准给予补偿。

2014年患20类重大疾病以外的疾病住院、门诊大额医疗费用按额度补偿方式：经基本医疗保险报销后，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿，1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分按50%的比例进行补偿，10万元以上(含10万元)的部分按60%的比例进行补偿。

如：李某患肝病共花医疗费30万元，政策范围内费用27万元，基本医保报销10万元，政策范围内个人自负部分共17万元。其中，10万元以下部分，扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元，剩下的7万元按60%报销4.2万元，这样大额救助金合计报销8.7万元。如果加上基本医保报销的10万元，总共报销18.7万元，个人实际负担为11.3万元。

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