2014菏泽市居民基本医疗保险实施办法解读

山东菏泽：医保基金最高支付限额15万元

29日，菏泽市政府颁发《菏泽市居民基本医疗保险实施办法》，11月1日起施行。本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围以外的城乡居民，均可参加基本医疗保险。2015年居民基本医疗保险筹资标准：一档510元，其中个人缴费每人150元，政府补助每人360元;二档450元，其中个人缴费每人90元，政府补助每人360元。实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度的缴费期。一个医疗年度内，住院和门诊医疗费用合并计算，居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。

新生儿出生6个月内办参保登记 可享自出生之日起的医保待遇

居民应以家庭、在校学生应以学校为单位办理参保手续。学校学生由所在学校组织到社会医疗保险经办机构办理参保登记手续;居民以家庭为单位，到所在乡镇、街道办理参保登记手续;新生儿出生后的6个月内办理参保登记手续的，可自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。落实贫困残疾人参加居民基本医疗保险个人缴费政府补贴政策，将重度残疾人的个人缴费部分纳入社会医疗救助范围。

2015年居民基本医疗保险筹资标准：一档510元，其中个人缴费每人150元，政府补助每人360元;二档450元，其中个人缴费每人90元，政府补助每人360元。学生统一按照二档个人缴费标准缴费，享受一档缴费标准居民医疗保险待遇。

医保基金最高支付限额15万元 住院起付标准一级医院200元

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇和门诊医疗待遇。

其中住院起付标准为：一档缴费的住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院300元、三级医院500元，一个医疗年度内第二次住院的，起付标准分别降低100元，第三次住院的，不再设起付标准;二档缴费的每次住院起付标准分别为一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。

住院支付比例为：起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用：一档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%，二级医院70%，三级医院60%;二档缴费的基金支付比例分别为一级医院85%，二级医院65%，三级医院55%。

门诊医疗待遇包括门诊统筹、门诊慢性病和门诊大病医疗待遇。根据定点医疗机构服务参保居民的数量，确定定额指标。参保居民在基层定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例不低于50%。门诊慢性病和门诊大病居民医疗保险基金给予适当补助。

一个医疗年度内，住院和门诊医疗费用合并计算，居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。

居民异地就医要办转诊备案 入院后5个工作日内向参保机构办理

在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的执行全市统一报销政策，未备案的个人自负比例提高10个百分点。

在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的执行全省统一报销政策;在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的个人自负比例提高10个百分点、未备案的提高15个百分点。

在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用，经备案的个人自负比例提高15个百分点。

参保居民应到定点医疗机构就医购药。因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医，但须在3个工作日内告知社会医疗保险经办机构，待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗。否则，居民基本医疗保险基金不予以支付。

参保居民在一个医疗年度内，只能选择一个门诊定点医疗机构。

门诊慢性病和门诊大病参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治。

符合条件的参保人员确需到异地就医的，实行逐级转诊制度，转诊条件和转诊办法依照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

因长驻异地、临时外出等原因急诊住院治疗的，应在入院后5个工作日内向参保的社会医疗保险经办机构办理备案手续;未办理备案手续的，所发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予以支付。

参保居民在不具备即时结算定点医疗机构(含异地就医)发生的医疗费用，治疗结束后的90日内可到社会医疗保险经办机构办理结算报销手续。

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