全面解读《济南市居民基本医疗保险实施办法》

今天，济南市发布《济南市居民基本医疗保险实施办法》，全市将统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准，这意味着我市城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险制度实现正式并轨。据悉，新政策的待遇标准将于2015年1月1日起正式施行。新政策有哪些变化?业内人士对此进行了解读。

参保范围

1.驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生；

2.中小学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民；

3.年满18周岁，具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。

缴费标准

“学生儿童档”80元

“成年居民一档”300元

“成年居民二档”100元

特别提醒：符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡军人、参战退役人员，个人不缴费，由财政给予全额补助，成年居民统一按照一档标准给予补助。

缴费时间

每年9月1日至12月31日为缴费期。

缴费方式

在校学生、在园儿童由所在学校、托幼机构负责，其他符合居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位，到户籍所在乡镇(街道)、村(居)办理参保缴费手续。

医疗年度

参保人按医疗年度享受待遇。成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日；大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。

费用返还

参保人缴费后在缴费期内死亡以及由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因未享受下一医疗年度保险待遇的，可向社会保险经办机构申请返还所缴费用。

起付标准

住院 1.大学生起付标准为三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构、乡镇卫生院200元；

2.其他参保人起付标准为省(部)三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构及乡镇卫生院400元。

特别提醒：一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。

“门规”居民医保门诊规定病种起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。

支付限额

我市居民医保门诊规定病种和大病保险补偿支付限额最高为20万元。

居民医保门诊规定病种(8个)：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。

大病保险保障范围由原新农合规定的20种大病，采取按医疗费用额度补偿的办法扩大到了“所有病种”。

特别提醒：居民在享受了基本医疗保险待遇后，一个医疗年度内个人负担合规医疗费用1万元(含)以上、10万元以下部分给予50%补偿，10万元以上(含)的部分给予60%补偿。2014年度对原20类大病个人负担合规医疗费用1万元(含)以上部分给予73%的补偿，1万元以下部分给予17%补偿。

门诊统筹

报销比例 在支付限额内为50%。

起付标准 大学生不设起付标准，其他参保居民按日累计，每日负担一次，为20元；村卫生室不设起付标准。

支付比例 在一个医疗年度内，在起付标准以上，大学生由统筹基金支付60%，个人负担40%；其他参保居民由统筹基金和个人按各50%比例负担。大学生最高支付金额400元，其他参保居民最高为300元。

急诊费用 此外，大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急

诊医疗费用，在基金支付范围内累计超过200元以上部分由居民医保基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

生育费用 符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。

跨市住院

参保人需转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件:

1.本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

2.经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；

3.接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

新规解答

问：居民医保转为职工医保后达不到最低缴费年限怎么办?

答：参保人就业后参加职工社会保险，在退休时达不到职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵职工基本医疗保险费补缴额。

问：参保人在门诊抢救无效死亡，其费用如何支付?

答：参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。

问：参保人未经备案在外地发生的医疗费用如何支付?

答：若未经备案，居民基本医疗保险基金将依规减半支付。

问：哪些情况下居民基本医疗保险基金将不予支付?

答：1.因违反有关法律规定所致伤病的；

2.自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的；

3.整形、美容、矫正治疗的；

4.因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

5.在境外发生的；有第三者责任赔偿的；

6.其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

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