2015年云南全面实现基本医疗保险支付制度改革

改革医保支付方式，健全全民医保体系。结合云南省实际，日前，省政府办公厅下发《关于积极推进基本医疗保险支付制度改革的通知》，明确到2015年，云南将全面实现基本医疗保险支付制度改革总体目标，实行基本医疗保险总额预付、病种付费、疾病诊断分组付费、服务单元付费、人头付费等多种方式有机结合的支付制度，控制医疗费用不合理增长。

城镇门诊

探索按人头付费为主的

支付方式

通知指出，今年，全省在基金预算管理的基础上，城镇基本医疗保险要全面实现医疗保险付费总额控制，建立年初预算、按月（季度）预付、过程监控、动态调整等支付管理制度。

在基本医保支付制度改革中，采取多项措施积极推进。首先，要完善医疗保险基金预算管理制度，根据医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构等因素，科学编制年度基金支出预算和合理确定基金年度总额控制目标。并对基金预算进行细化和分解，逐步建立到定点医疗机构的二级预算。

另外，还要推行医疗保险复合支付方式，各统筹地区要因地制宜地选择与当地医疗机构技术水平和卫生管理现状相适宜的支付方式，推行基本医疗保险支付方式改革由单一的按项目付费转变为复合支付方式。

其中，城镇基本医疗保险推行住院总额预付、按病种付费、按服务单元付费，门诊统筹探索按人头付费为主的复合支付方式；新型农村合作医疗推行以门诊总额预付和住院床日付费为主，住院总额预付、单病种付费、按疾病诊断分组付费相结合的复合支付方式。

有条件地区

可采取政府购买

评估医疗服务行为

提高医疗保险费用拨付效率，也是全面实现基本医保支付制度的重要改革措施。因此，通知明确，提高医疗保险费用拨付效率，各级医疗保险经办机构要进一步提高管理服务能力，各类付费方式原则上实行按月结算。而各统筹地区医疗保险经办机构在确定年度基金预算分配、支付方式等时，也要与定点医疗机构平等谈判协商，充分调动定点机构主动控制医疗费用的积极性。

针对推行医疗保险支付制度改革后可能出现的推诿拒收病人、虚报服务量等行为，各统筹地区则必须要加强对定点医疗机构医疗行为的监管，明确监管主体职责和违规罚则。并充分发挥社会监督作用，建立举报奖励制度，对有效举报给予奖励。有条件的地区，可探索采取政府购买服务的方式，聘请具有相关资质的会计师事务所、医学社团等社会组织，利用专业人员对医疗服务行为、参保（合）人员就医行为等进行独立评估。

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