义乌市基本医疗保险实施办法亮点盘点

从市人力社保局获悉，新修订的《义乌市基本医疗保险实施办法》(以下简称《办法》)从7月1日起正式实施。

据了解，新修订的《办法》共9章57条，新增了特殊病种门诊起付标准、恶性肿瘤特殊病种人员目录外药品的本地定点医院门诊报销、重特大疾病医疗补助、非义户籍配偶及子女参保、参保人员允许间断等9项内容;调整完善了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的普通门诊报销比例、住院起付标准、医用材料限额内的自付比例、最高支付限额，职工基本医疗保险的大额医疗补助、中断补缴、个帐划入、职工补充医疗保险的支付范围、城乡居民大病医疗保险的起付标准、支付比例、最高限额及转院登记规范和政策衔接等17项内容。

可以说，同原先的医疗保险实施办法相比，新修订的《办法》具有保障体系更加完善、城乡统筹更加深入、待遇水平更加合理、医保就医更加规范等特色和亮点。

【亮点一】

“1+1”医疗保障新模式，从制度上实现医保待遇的全覆盖

新修订的《办法》，将大额医疗费用补助整合纳入到职工基本医疗保险，将公务员医疗补助与企事业职工补充医疗保险合并建立了职工补充医疗保险，建立了重特大疾病医疗补助，最终形成了以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险为补充的“1+1”医疗保障新模式。从制度上实现普通门诊统筹、住院统筹以及重特大疾病医疗补助等医保待遇的全覆盖，在一定程度上解决了部分“因病致贫”的生活困难人员的医疗保障问题。

同时，《办法》中取消了大额医疗费用补助制度，但保留了大额医疗补助5万元额度，把职工基本医疗保险统筹最高支付限额从原来的18万元提高至23万元，并把历年结余的大额医疗费用补助基金划回到职工基本医疗保险统筹基金使用。

【亮点二】

城乡统筹更深入，允许职工基本医疗保险间断并优化折算方法

原政策规定，职工基本医疗保险需连续缴纳，不得中断，参保人员退休时其职工基本医疗保险缴费年限满25年的，可享受退休人员的职工基本医疗保险待遇;不足年限的，可由本人以上年度省平均工资100%为缴费基数进行补缴。

新修订的《办法》允许参保人员间断，在退休时其职工基本医疗保险缴费年限累计满25年的，可享受退休人员的职工基本医疗保险待遇;不足年限的，由本人以上年度省平均工资80%为缴费基数进行一次性补缴。

同时，新修订的《办法》还对折算方法进行优化。原政策规定连续缴纳的城乡居民基本医疗保险大额缴费可按年限折算为职工基本医疗保险缴费年限，新政策调整为城乡居民基本医疗保险个人累计缴费额，可按规定折算为职工基本医疗保险缴费年限，使小额缴费也可折算为职工基本医疗保险缴费年限，提高了政策衔接的科学性。

【亮点三】

幅度大范围广，调整普通门诊报销待遇、住院起付标准等

新修订的《办法》对一些报销比例、额度的调整幅度还是挺大的。

★普通门诊的报销待遇调整

在门诊报销比例提高的基础上，设立城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险统一的普通门诊起付标准及报销比例。职工基本医疗保险普通门诊待遇：一个医疗年度内，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的累计门诊医疗费用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按镇街中心卫生院52%(其中一般诊疗费按70%比例支付)、其他定点医疗机构18%比例支付。城乡居民基本医疗保险大额参保人员门诊待遇与职工基本医疗保险一致;小额参保人员累计门诊医疗费用在100元以上900元(含)以下与职工基本医疗保险支付比例一致。

★参保人员住院起付标准调整

城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的住院起付标准由原来的按人员类别设立统一调整为按医院等级设立，镇街中心卫生院起付标准为500元，本地其他定点医疗机构为800元，本地三级甲等综合性医疗机构为1000元，市外医疗机构为1500元，年度内两次及以上住院的起付标准，按所住医疗机构类别起付标准的50%计算。

★职工补充医疗保险支付范围调整

增加了恶性肿瘤特殊病种人员在本地定点医院门诊就医发生的起付标准以上目录外化疗药物和靶向治疗药品费用按50%的比例支付;职工补充医疗保险参保人员转外住院自付10%(未办理转院审批手续除外)，费用由基金补助90%调整为经备案的按50%支付;取消临床用血自费部分、医疗年度内第二次及以上住院的起付标准补助。

★参保人员年度内最高可享受的报销额度调整

小额参保人员最高限额由8万元提高至9万元(含基本特殊病种门诊费用);大额参保人员最高限额由17万元提高至18万元;职工基本医疗保险最高限额由18万元提高至23万元。同时，参保人员年度内享受职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险的报销额度后患重特大疾病的参保人员，再按对应报销比例进行医疗补助，也就是说城乡居民基本医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员(职工补充医疗保险参保人员除外)所有险种的合计最高报销限额分别由原来的20万元、40万元、55万元提高至37万元、60万元、71万元。

★外来务工人员配偶及子女的医疗保险调整

与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍配偶及子女，可参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍参保人员财政不予补助，由本人全额缴纳。

★转外就医住院的报销政策调整

经备案转院(限金华、杭州、上海三级定点医疗机构，异地联网结算定点医疗机构和其他协议化管理的医疗机构)发生的医疗费用，个人需先自付10%后按规定报销，未经备案的个人先自付20%;经备案到上述以外的定点医疗机构个人先自付20%，未经备案的个人先自付30%。

【亮点四】

优化便民服务，实现就诊卡和社会保障卡的“双卡合一”

据了解，为进一步规范医保经办行为，新修订的《办法》完善了医保经办部门职责、两定单位医保管理、参保人员就医行为监管、“一站式”即时结算和联网结算服务等内容。

同时，为促进经办服务更加便捷，新修订的《办法》在便民服务上进行了提升和优化，真正做到急参保人员所急。比如，实行就诊卡和社会保障卡的“双卡合一”;职工补充医疗保险特殊病种由每两月集中审批一次优化为现场审核;取消异地急诊住院需加盖急诊章的规定;延长了转院登记手续可补办时间，由5个工作日内补办延长至7个工作日内补办;增加了外派人员允许办理探亲出差登记、城乡居民基本医疗保险医保缴费实行银行代扣;允许既往连续三年及以上参加城乡居民基本医疗保险的群众，因特殊原因未能参保当年度的城乡居民基本医疗保险，可在规定时间内到医保经办机构补办。同时，允许新入义乌户籍人员和职工基本医疗保险中断人员及时参加城乡居民基本医疗保险。

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