北京市退休人员医疗保险报销指南

1、依据：《关于简化社会化退休人员医药费报销流程有关问题的通知》(京医保发[2004]25号)

2、适用范围：基本形式管理的退休人员

3、操作流程

3.1门、急诊大额医疗费用报销与资金给付业务程序

3.1.1退休人员在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用达到大额医疗费用报销规定的，可随时向参保地的街道(乡镇)社保所申报。在申报时，将门、急诊医药费单据和处方底方等相关材料交给社保所(治疗、检查费超过200元需开具明细单)。

3.1.2社保所做好医疗单据与处方底方及相关材料的交接查验工作，建立单据凭证交接登记与保存制度。并将医药费单据进行汇总，将数据录入到《北京市医疗保险企业管理信息系统手工报销软件》内并生成报出盘，连同相关凭证与材料一并于每月1-20日向所在地的区、县医保中心申报。

3.1.3区、县医保中心对社保所申报的数据与相关凭证以及材料进行验审，通过医疗保险信息系统处理需报销的门、急诊大额医药费数据后，每日下班前，审核结算人员将审核通过应支付的数据信息传给区、县社保中心。

3.1.4每日上午，区、县社保中心帐户岗按照规定的操作要求接收区、县医保中心传递的门、急诊大额医药费支付数据，并将支付数据传给财务岗。同时，帐户岗分别生成给商业银行支行与邮政储汇分局的报盘文件转给财务岗，财务岗将接收的电子支付数据信息与报盘文件以及相关的纸介信息进行比对，若比对数据一致，予以确认并进行相关帐务处理。若比对数据不一致，停止后续业务等待处理。

3.1.5区、县社保中心财务岗确认接收数据无误后，及时将确认结果反馈给区、县医保中心，并将医药费报销给付明细和拒付信息，以电子文件或纸介形式转给相关街道(乡镇)社保所，供社会化退休人员查询。

3.1.6每日下午，区、县社保中心财务岗与商业银行支行和邮政储汇分局办理医药费支付数据信息与资金给付的转接手续。在交接无误后，商业银行和邮政储汇分局在两天内将应支付的款项及时划入指定的银行帐户或者邮寄到位，以便社会化退休人员及时领取。

3.2补充医疗保险费用给付业务操作流程

3.2.1凡具有享受补充医疗保险待遇资格的社会化退休人员，出院(含三种特殊病门诊治疗)与定点医疗机构结算医疗费用后，定点医疗机构将发生的医疗费用信息上传给社会化退休人员参保地的区、县医保中心，按规定时间完成审核结算。于每日下班前将应支付的补充医疗保险费用数据传给区、县社保中心。

3.2.2区、县医保中心在完成退休人员门、急诊大额医药费用审核结算的同时，医疗保险信息系统根据已审核结算的个人自付的数据，自动计算出应给付的补充医疗保险费用数额，给付数据随门、急诊大额医疗费用报销给付的数据一并传递到区、县社保中心。

3.2.3涉及补充医疗保险给付数据接收、确认以及资金给付的工作流程按照3.1.1-3.1.4的规定执行。

4、易地安置的社会化退休人员的住院(含三种特殊病门诊治疗)和门、急诊大额医药费用报销的工作由指定的街道(乡镇)社保所负责。报销工作流程按照以上操作流程办理。

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