筹资15元最高报销20万 9个月惠及15万余人次

“在报销的时候，旁边和我聊天的人还和我说呢，说真是羡慕你们，这比我们城镇户口的还报得多。”山东枣庄薛城区的农户张某一说起新农合大病保险补偿，就很激动，前后两次住院报销了5万8，没想到中国人寿大病保险补偿这么多、服务这么快。”

2013年10月5日，张某为其患有肺癌的父亲到中国人寿薛城区支公司柜面提交大病申请资料。审核资料时，工作人员发现，张某的父亲于2013年初先后两次因肺癌在西安西京医院住院治疗，两次医疗费共支出134014.68元，农合经审核后给付补偿款合计38472.34元，尚有95542.34元的医疗费差距完全属个人承担。

“两次住院花了13万多。”张某回忆起父亲患病后的治疗过程说，因为在外地治疗，加上住院之前各医院会诊检查的门诊费用、陪护、伙食、住宿等，还有近8万元的个人生活支出，两次合计为父亲治病花销了约20万元，家里兄妹四人分别共同承担了约5万元的费用。每家的经济压力增大了不少。

次日，中国人寿的工作人员即将该案件在系统内处理完毕，当天就将赔案结果电话告知了张某，张某对获赔5.8万元的结果又惊奇又激动，一再说“一定要当面代表全家人表示感谢”。

2012年8月，发改委、卫生部、人社部、保监会等6部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，短短一年多时间里，全国各省市因地制宜，已纷纷拟定下发实施方案并渐次落实。目前，我国已有超过23个省份出台大病保险实施方案，确定了120个试点城市。而在这其中，山东省无疑是走得又快又稳的典型之一。

全国实现省级统筹的第二单

2013年1月23日，潍坊安丘市王某儿子患复杂性先心病，医药费用花费近14万元，经过新农合和大病保险双重报销，个人实际支付费用为3.6万元，个人支付费用占比为25.7%。

这是山东省新农合大病保险的首例补偿案件。3个月之前，也就是2012年的10月23日，正是山东省卫生厅、发改委、财政厅、民政厅、保监局5部门制定的《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》下发的日子。

试行方案确定了新农合大病保险的基本政策，如“坚持政府主导，引入商业保险机构承办新农合大病保险”、“实现省级统筹，全省统一筹资标准，统一报销目录，统一报销政策”、“在新农合报销的基础上，对20类大病患者再给予大病保险补偿，形成多种保障机制”、“2013年按照人均15元的标准从新农合资金中划拨大病保险保费，对新农合报销后个人负担的合规医疗费用按照合理比例进行补偿，最高年补偿额20万元”等。

由于具备品牌价值、服务网络、人才实力、经营经验及技术平台等多方面的优势，中国人寿山东省分公司成功中标济南、青岛、枣庄、烟台、潍坊、泰安、日照、菏泽等8个地市的新农合大病保险业务。中国人寿在山东的这一分支机构，2012年保费收入超过200亿元，拥有管理人员5500余人。2013年1月，中国人寿山东省分公司与山东省卫生厅签订了合作协议，协议参合人口近3300万人。

继青海之后，山东省新农合大病保险成为全国实现省级统筹的第二单，而参合人口近3300万人，在系统乃至行业内均属规模较大者。

惠民落到实处

山东省新农合大病保险的试点运行虽然还不足一年时间，但已经有不少民众切实享受到大病保险二次报销的实惠。花小钱，看大病——这对于减轻百姓医疗开销负担，防止百姓因病致贫、因病返贫现象的发生无疑有着举足轻重的作用。

在试点过程中，能否让民众迅速、方便地领取大病保险补偿款，是考量大病保险承办人商保机构的一项重要指标。

“目前能够即时结报的医疗机构，大多采用‘入院时缴纳少量押金、出院时仅缴纳总费用与总补偿之间差额’的模式，减轻了农民住院时四处筹钱、先行缴纳全部费用的巨大压力。”中国人寿山东分公司健康保险部总经理岳文成介绍说，对于非即时结报案件，政企合署办公的模式实现了“一站式补偿”，农民仅需到合署办公地点一并递交新农合基本医疗与大病保险非即时补偿时所需的资料即可，免去了申领补偿款的奔波之苦。参合患者非即时结报补偿款通过转账给付到个人，医疗机构代付款的结算通过人民银行支付系统实现转账。

据了解，中国人寿与山东省卫生系统在省、市、县三级机构建立起联合办公室，形成合署办公的工作机制。在政策贯彻执行、系统对接、即时结报等方面，大病保险合署办公机制切实发挥了重要作用。

2013年3月9日，全省即时结报第一单在章丘市人民医院完成，这个山东省新农合大病保险政策惠民工程迈向更快捷、更便利的高标准服务轨道的标志性事件登上了央视《新闻联播》栏目。章丘市人民医院的即时结报案件数量，占比从3月份的不到20%上升到9月份的超过70%，最大限度的方便了参合农民。

“为了让参合人员一目了然，我们专门针对报销流程制作了‘明白牌’、‘明白纸’，还在医院结算窗口的醒目位置张贴了宣传海报和政策提示，便于客户一次办理完毕，不用多趟办理。”中国人寿长清区支公司健康保险部经理杨金键介绍说，新农合大病保险的一大创新在于，在合署办公过程中最大限度地减少参合人员因不了解政策而多次跑腿的情况，也最大限度地节约了新农合及保险公司的办公及人力成本。

数据显示，山东省新农合大病保险系统在中国人寿山东省分公司服务区域的260余家医疗机构实现了即时结报，其中包括150余家市县级医疗机构。

强化风控 让大病保险走得更稳

对于大病保险这样受众面广、资金总量庞大的惠民政策，医疗风险控制是核心环节，也是容易令部分商保机构望而却步的重要因素。

为强化内控管理，中国人寿专门出台城乡居民大病保险业务管理、会计核算、财务管理等一系列有针对性的文件，形成规范的大病保险业务运作体系。比如，为杜绝错赔、惜赔等医疗风险管控盲点，要求各地分公司及时全额结报合规医疗费用并予以认真审核；将大病保险业务单独核算，严格区分专属费用，据实归集和分摊共同费用。

“自大病保险试点以来，我们自上而下严格落实一系列有关队伍建设、赔付流程、案件审核、成本管控等措施，严防死守合规经营这条底线。”中国人寿山东省分公司副总经理徐明光表示。

为有效管控医疗风险，针对病历核查这一环节，中国人寿根据已赔付清单，再结合大病保险中可能存在的风险隐患设计检查程序，以远程监控和实地抽查的方式防控风险发生。

2013年8月份，济南市卫生局农合办、中国人寿济南市公司健康保险部联合济南中心医院专家来长清区人民医院以及长清区中医医院进行病历核查，随机抽查了符合20项重大疾病的病历资料，结果显示，两家医院均未发现有问题的病历，在诊断方面亦符合政策要求。

值得一提的是，自合署办公以来，长清区新农合借鉴中国人寿的转账流程，实现了客户提供账户后将新农合赔付款项与大病赔付款项转到同一账户的便利，极大方便了客户领取，而与此同时，商保承办人严格按照理赔实务和法律受益顺序索要账户资料，避免理赔款项他人挪用的风险以及家庭成员中因款项而产生的纠纷，切实将风险防控落实到每一家每一户。

“回顾总结这段时间的试点运行，公司上下有这样的体会。”岳文成说，“即：政府的主导和支持是前提；先进的信息系统和技术支持是保障；勇担重任的队伍和专业化健康保险服务是关键；多方满意和持续发展是目标。面对无情大病，中国人寿保险公司定会首先站在客户立场，为客户提供最为优质、快速的理赔，为所有患有大病或已痛失亲人的家庭送去贴心服务，使这些原本不幸的家庭感受到温暖。”

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