南京专家：须让医保与大病救助无缝对接

　字体小大时间：2014-08-30来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

【导读】:我国开始推行医保总额预付——以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率后，确定新一年度医保年度基金支付总盘子，再按照一定比例在所有定点医院间“切蛋糕”。如果医院医保花超了规定的数额，超额部分就要由医院自己来承担。

病人来了，需要住院的就安排住院，这对医院而言是理所当然的事。但如今，不少医院却不敢收太多医保病人，特别是身患疑难杂症或病情危重的医保病人。这究竟是为什么？

同时进医院，自费病人住下来了，

医保病人却被告知要排队

今年58岁的唐成（化名）患有多年冠心病，近年来越发严重，经常胸闷气短，还偶发心绞痛。上月25日，他到我市某三级医院门诊看了专家号，专家给出的意见是他必须住院接受心脏搭桥手术，但没有床位，必须等一等。

让唐成意想不到的是，当天和他一起看门诊的一外地自费病人，和他同样的病情，却被收治入院了，“我在他前面看的病，为什么他不要等，偏让我等？”唐成百思不得其解。

本月唐成入院后从病友口中了解到，等这么久是因他的身份——“医保病人”，“听说由于医保额度有限，医院会对医保病人手术数量进行月度控制，一个月只能做8台左右医保病人手术，超过一定数量，就要根据病人病情安排轮候。”唐成告诉记者。

记者了解到，医保病人住院“被排队”、“被推诿”的尴尬在我市不少大医院都存在，在全国各地也很普遍。

一位业内人士昨告诉记者，我省一地区，每年8月以后就不敢收太多医保病人，而是想着法子让他们转往上海、南京等地。

报销指标不够，医院要为医保病人垫付大量费用

医保病人为何不受待见？

“这与目前医保报销结算方式有关。”江苏省卫生法学会副会长胡晓翔指出。

据介绍，我国医保付费方式长期实行项目付费制，医院花多少医保报多少，客观上助长了医院的过度医疗行为，导致医疗费用过快增长。此后，我国开始推行医保总额预付——以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率后，确定新一年度医保年度基金支付总盘子，再按照一定比例在所有定点医院间“切蛋糕”。如果医院医保花超了规定的数额，超额部分就要由医院自己来承担。

目前分配至我市各大医院的基金主要根据医院等级、前三年的平均费用等进行测算，医院会根据划拨的基金额度再进行内部考核。

我市一家二级医疗机构负责人昨天告诉记者，该院每月都会与市医保中心结算，不管是什么病情的患者收治入院，医保中心均会按照6500元/人·次进行住院费用划拨，“虽然阑尾炎、胆结石这些病花不了6500元，但肿瘤等疑难杂症的费用动辄就是数万元，整体平衡下来医院还要垫付相当多的费用。遇到病情危重的医保病人，我们根本不敢接收。”该负责人说，去年，虽医保中心进行过二次补助，但最终医院还是为医保病人垫付了650万元，“大医院垫付的费用更可观，都在千万元以上，对医院而言，接受的医保病人越多，医院所垫付的钱就越多。上述某地区在8月以后推病人就是因为医保基金用得差不多了。”

据悉，为控制费用，有的医院提出，当期医保资金用完后，不准接收新的医保病人，哪个科室接收，由哪个科室承担病人的医疗费用。“干了活，不但拿不到钱，还要往里赔钱，谁敢接收？”某医院外科医生抱怨说。

“目前的医保结算模式虽可以‘遏制’医院的大处方、过度医疗，但也带来了很多不便。”南京医科大学党委副书记、教授冷明祥昨天告诉记者，对医院而言，超过一定额度可以承受，但超过太多就会成为一种负担，他们不得不想办法“规避”，“说白了，这与我国当前医疗体制有关，医院很大程度上还需自负盈亏。”

冷明祥表示，解决这一矛盾的有效路径之一就是政府加大投入，完善大病救助体系，实现大病救助与医保无缝对接，疑难杂症走了大病救助渠道，医院也就无需垫付超支医疗费用。这既可以方便患者看病，也减轻了医院负担。据其透露，目前，包括南京、张家港、常熟等地都在探索这一“无缝对接”路径，张家港、常熟等地政府每年投入的大病救助基金达到2000万元左右。

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