农村居民大病保险运行模式探析

根据国家五部委和保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的农村居民实行大病保险（和讯放心保），在享受新农合补偿政策的同时，对大病患者高额医疗费用进行再补偿。农村居民大病保险（以下简称“大病保险”），是新农合基本医疗保障制度的拓展和延伸，是基本医疗保险的有益补充。开展这项工作，对减轻农村居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进政府主导与市场机制结合、提高基本医疗保障水平和质量具有重要意义。

2013年，河南省选择郑州市和新乡市开展大病保险试点，并计划逐年扩大范围，2015年基本实现全省覆盖。试点工作开展以来，郑州市和新乡市加强探索研究，梳理解决问题，破除发展瓶颈，理顺运行机制，取得明显成效。本文根据试点市大病保险开展情况，重点借鉴新乡市成熟做法，对大病保险运行模式进行探析，以期对全面开展提供有益参考。

一、政府主导、商险运作的运行架构

政府主导指政府牵头负责大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险实行市级统筹，市级政府出台本地大病保险实施办法，制定筹资管理、保险公司盈利率、补偿比例以及结算报销等基本政策；授权卫生部门负责大病保险工作组织实施，新农合经办机构具体落实。

商险运作指充分发挥市场机制作用，以政府购买商业保险的形式由保险公司承办大病保险。一是通过政府招标选定承办大病保险的保险公司，招标主要包括补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。二是市级卫生部门作为投保人，承办大病保险的保险公司作为保险人，参加新农合农民为被保险人，由投保人负责统一向保险人投保大病保险，签订保险服务协议，适用保险合同条款。投保人向保险人缴纳保费，并提供被保险人基本信息，保险人按照协议要求为被保险人提供理赔服务。三是利用保险公司的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务质量，依规及时、便捷、足额支付医疗费用。四是按照商业模式进行运作，保险公司承担经营风险，自负盈亏。促使保险公司加强管理，控制风险，降低运营成本。

二、责任共担、保本微利的运作规则

责任共担指大病保险保障水平要与当地经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险公司共同分担大病风险的机制。

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