2014年度天津市居民基本医疗保险相关政策问答

2014年度天津市居民基本医疗保险相关政策问答为进一步减轻城乡居民医疗费用负担，提高居民医疗保障水平，市政府近日印发了《关于调整完善医疗保障政策减轻困难家庭医疗负担的意见》（津政办发[2013]73号），对居民医保及相关的医疗救助、优抚对象补助等政策进行了调整和完善。

一、2014年度居民医保筹资标准是多少？ 人员类别 参保档次 筹资标准 其中：

个人缴费 政府补助

成年居民 高档 1130 610 520

中档 830 310 520

低档 600 80 520

学生儿童 学生儿童档 580 60 520

注：2014年度居民医保的筹资标准在去年的基础上人均提高了110元，其中个人缴费提高10元，政府补助标准提高100元。

二、报销水平是如何规定的？

（一）住院医疗费报销 项目 学生儿童 成年居民

高档 中档 低档

报销

比例 一级 80% 80% 75% 70%

二级 70% 70% 65% 60%

三级 60% 60% 55% 50%

起付标准 500元

最高支付限额 18万元

注：2014年度，居民医保住院报销比例在去年的基础上统一提高5个百分点，将住院起付标准统一调整为500元，将成年居民住院最高支付限额分别由7万元、9万元、11万元统一提高到18万元。

（二）门诊特定病医疗费报销 项目 学生儿童 成年居民

高档 中档 低档

报销

比例 一级 65% 65% 60% 55%

二级 60% 60% 55% 50%

三级 55% 55% 50% 45%

起付标准 500元（一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准）

最高支付限额 18万元（与住院合并计算）

（三）门诊医疗费报销 项目 学生儿童 成年居民

高档 中档 低档

报销比例 50%

起付线 500

最高支付限额 3000

其它 就医购药限定点一级医疗机构和零售药店

注：2014年度门诊医疗费报销比例、最高支付限额不变，将起付标准由600元调整为500元。

三、新政策对困难居民参保报销有哪些规定？

对已经纳入城乡最低生活保障、特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村“五保”和城市“三无”人员，由原来按低档次参保缴费调整为按最高档次参保，个人不缴费，由政府全额补助。发生的住院和门诊特定病种医疗费用，同时调整为按照最高档次报销。

四、与医保相关的医疗救助政策有哪些调整？

（一）扩大了医疗救助范围

在城乡最低生活保障、特困救助人员的基础上，将重度残疾和领取物价补贴的低收入家庭人员全部纳入医疗救助范围。

（二）提高了医疗救助标准

在基本医疗保险报销后政策范围内个人负担的医疗费用，2万元以下部分救助比例由50%提高到60%，2万元以上部分救助比例由55%提高到80%。

（三）增加了医疗救助次数

对因患大病住院治疗造成医疗负担过重的医疗救助、优抚对象和其他相关人员，由每年救助一次改为每半年救助一次。

五、与医保相关的优抚对象医疗补助政策有哪些调整？

享受定期抚恤补助的优抚对象发生的住院和门诊特定病种医疗费用，补助标准提高10个百分点，即：带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%，老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%，烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。

六、学生儿童待遇结算期调整后，应注意哪几个问题？

（一）学生儿童医疗保险结算期问题

1、以学校、托幼机构（以下统称学校）为单位参保的学生儿童，医疗保险待遇享受期由参保缴费当年9月份至次年8月份，调整为每年1月份至12月份。

2、已经参加2013年度居民医保的在校学生儿童，待遇享受期延长四个月至2013年12月底，发生的医疗费用由居民医保基金按规定标准支付。

3、新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费，自当年9月1日至12月31日享受2013年度居民医保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策标准报销医药费。

（二）在校学生儿童垫付医药费用报销的问题

在校学生儿童发生的垫付医疗费用，由其现就读学校负责归集整理医疗票据材料，申报至学校参保所属区县社保经办机构或城乡居民医保服务中心审核支付。

（三）毕业离校学生儿童参保和报销问题

对因毕业、退学等原因离开学校的本市户籍参保学生儿童，可在今年9月1日至12月31日在街道或行政村按规定参加下一年度居民医保，市学生医保服务中心不再为其按照学生儿童身份办理参保手续。

（四）意外伤害附加保险待遇问题

1、以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期不变，即参保当年9月份至次年8月份。意外伤害附加保险待遇申报赔付程序，继续按照现行有关规定执行。

2、参保学生儿童毕业离校在当年度居民医保待遇享受期内发生意外伤害的，可继续申请意外伤害附加保险理赔，由参保学校所属商业保险公司给付。

七、参保缴费手续是否有所调整和简化?

（一）简化再次参保手续

今年开始，以家庭为单位参保的人员再次办理参保手续时，如基本信息无变化，不再收留相关材料复印件。

（二）简化集体户口人员参保手续

今年开始，本市集体户口参保人员，以本人户口页作为户主到常住地办理家庭参保登记，其中未成年子女应以其集体户口中父母的户口页作为户主办理参保登记。

八、居民参保缴费后，需要变更信息的，手续如何办理？

已办理下一年度参保缴费结算的人员，需要变更姓名、公民身份证号码等信息的，应持本人户口簿或身份证等有效证件到参保登记的社保分中心办理变更手续。凡在乡镇、街道劳服中心办理参保缴费的，应向乡镇、街道劳服中心提供本人户口簿或身份证等有效证件，由乡镇、街道劳服中心负责审核参保人员证明材料，并报送社保分中心办理。对于未办理参保缴费结算的人员，可到乡镇、街道劳服中心或社保分中心办理变更手续。

申请同时办理变更公民身份号码和姓名的，还需持所属区县人力社保部门审查意见，由所在地社保分中心将相关证明材料汇总后，报市社保中心统一办理变更手续。

九、解除、终止劳动合同或领取失业保险金期满的职工能否参加居民医保？

参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，在与用人单位终止或解除劳动合同后，尚未就业或在本市灵活就业的，可在解除、终止劳动合同后（或领取失业保险金期满）三个月内，到所在地社保分中心申请办理当年度居民医保参保手续，自缴费之日起享受当年度居民医保待遇，并可在下一年度申报缴费期内，继续办理居民医保参保缴费。

十、居民参保缴费应特别注意哪些问题？

（一）办理参保缴费的时间

符合参加居民医保条件的人员，应当在每年9月1日至12月31日办理参保缴费手续，逾期不再受理。

（二）办理参保缴费的地点

入学入托的学生儿童以学校、托幼机构为单位统一组织，在所在区县社保分中心办理参保手续；农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到户籍所在地或者经常居住地所在乡镇、街镇劳服中心及其社区工作站办理参保手续。

（三）办理参保手续需提供的材料

对于以家庭为单位参保的人员，初次办理参保登记时，需持本人居民身份证及户口簿，并留存户口簿复印件（户主初次登记时，还应提供户主页复印件）。

（四）办理参保手续的流程

城镇居民持相关材料到社区工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表，经审核合格后，到乡镇、街道劳服中心打印《缴费通知单》，持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。

农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。

入学入托的学生儿童学籍身份由所在学校、托幼机构负责认定，并办理参保登记、申报缴费手续。

（五）办理缴费手续的银行

目前，全市办理临柜缴费的银行共九家，分别是：中国银行、工商银行、农业银行、交通银行、天津银行、天津农商银行、光大银行、中信银行、招商银行。

（六）垫付医药费报销流程

参保人员因故垫付医疗费用的，持医疗费用单据等材料到乡镇、街道劳服中心申报，乡镇、街道劳服中心受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。

入学、入托的学生儿童由所在区县学生医保服务中心或学校负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料，每月到所在地社保分中心申报并录入信息系统。医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。

医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇、街道劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

各区县居民医保服务中心将审核报销金额直接划转至本人申报的银行账户。

（七）异地就医医疗费报销

参保人员在四种情况下异地就医给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用；二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用；三是外地长期居住已经办理异地安置手续的本市参保人员；四是因病情需要转往外埠住院治疗的。

上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理（具体规定见本市转诊转院管理办法）。

（八）意外伤害附加保险待遇

一是意外医疗：参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

二是意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

三是意外身故：因意外导致死亡的，一次性补助5万元。

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