大病医保未规定禁设封顶线 需兼顾公益与市场化

大病医保未规定禁设封顶线 需兼顾公益与市场化国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）于昨日正式公布。根据《意见》，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

大病报销比例不低于50%

国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚表示，在设计大病保险的保障范围和目标时，相关部门参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。

截至2011年底，我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。但近年来有关大病报销比率不高的诟病依旧不绝于耳。究其原因，为我国基本医疗保障制度设计上的缺陷：在基本医保体制下，是按照医院级别划分报销比例，等级越高的医院，报销比例越低；基本医保存在报销上限，虽然国家不断提高基本医疗保险的报销上限，但许多地区的新农合的报销上限依然在10万元以下；许多大病所需的进口药、特效药并不在基本医疗保险目录中。以上三点导致了大病的风险事实上是由个人承担。

显然，大病医保的新政旨在一一解决这一问题，除了规定“原则上医疗费用越高支付比例越高”外，孙志刚表示：“大病医保里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内。”医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕对此理解为，大病医保的保险范围也不局限在现有的基本医疗保险目录。

没有规定不得设“封顶线”

大病医保的资金来源一直是各方关注的焦点，对此，《意见》指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

大病医保所需要的资金从现有的医保基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担，这对老百姓来说无疑是一大好消息。

但中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，不同地区医保基金结余情况不同，不是所有地区都能完全依靠医保基金来解决大病医保的问题。

据了解，我国许多地区的医保基金收支平衡度已达到极限状态，甚至出现了亏损，例如，广州城镇居民医保去年亏空近2亿元。为了尽量避免这种情况的发生，《意见》要求，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。朱恒鹏对此的理解是，在医保基金每年收到政府补贴和老百姓缴费后，先拿出一部分来购买大病医保，“这有点儿拆了东墙补西墙的意思”。

顾昕也对最后医保基金能否兜得住存在疑问。他认为，《意见》有一明显的漏洞，即没有设“封顶线”，也没有说不得设“封顶线”，这为各地落实政策留下了后患。“像太仓这种医保基金宽裕的地区没有问题，但医保基金本身就不宽裕的地区就可能通过设保险封顶线来降低支出。”

政策层面并没有对“大病”做出具体的定义，只有中国保险行业协会在2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 中，将25类疾病纳入“重大疾病”的范畴，并要求商业保险必须将符合恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术，以及终末期肾病六大类重大疾病纳入其保障范畴，其他疾病则未做具体要求。朱恒鹏说：“对于保险公司来说，有些大病的保险可能会盈利很多，有些大病可能会亏本，商业保险公司可能会将多种大病打包，经过保险精算在某种组合下能够盈利，再将这种组合保险卖给参保者。”

有些大病的发病率不高，但医药费用却很高，最典型的就是罕见病。上海卫生发展研究中心主任、复旦大学公共卫生学院院长胡善联强调，许多罕见病都是遗传病且治疗价格不菲，比如罕见病之一的戈谢氏病，患者每年需要使用几百万元的进口药来维持生命，商业保险是不会愿意将这类“无底洞”的病种纳入到大病医保的报销范围的。

“保障的病种范围和具体的报销比例《意见》中都没有表述清楚，这就为以后各地执行提供了很大的活动空间。”顾昕表示。

有业内人士指出，此次推出的大病医保新政，不仅患者能及时得到有效救治，大病种药企也有望在其中受益。

国泰君安研究所医药行业分析师李秋实昨日在接受媒体采访时表示，利益空间大、疗效显著的大病种用药将带来增长弹性。具体病种包括恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、肾衰竭等。数据分析显示，恒瑞医药、三诺生物、云南白药、丽珠集团、人福医药、华润三九等12家医药企业有望从中直接受益。

不过，湖北某医药企业董事长却认为，由社保基金购买商业保险，国家并没有多拨钱，最后对医药行业有多大影响还要看整体的医疗支出，如果只是将原来报销小病的钱用来报销大病药物，最后对医药行业的影响将不会太大。

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