北京市城乡居民大病医保政策全面解读

昨日，本市发布城乡居民大病医保政策，从今年1月1日起，城乡居民在享受原有医保之外，还将享受大病医保报销，最高将再报销60%。市医改办主任韩晓芳表示，该政策虽是今年起实施，但2013年因大病花了高额费用的居民，同样可以享受这一福利。

此次大病医保政策面向两类人群：第一类为参加本市基本医保的城镇居民，第二类为参加新农合医疗的乡村居民。办法中规定，居民享受大病医保必须满足两个前提条件：一是在医保定点医疗机构治病，二是发生的费用必须在基本医保报销范围内。在这两个前提下，城乡居民在享受完基本医疗保险报销后，当个人的自付部分超过“起付金额”，便可享受大病医保。

报销条件：“起付金额”是关键

能否享受大病医保政策福利的关键条件是“起付金额”。何为“起付金额”？此次试行办法针对城镇、乡村两类居民，分别定了两个标准。城镇居民方面，大病医保的“起付金额”为上一年度全市城镇居民年人均可支配收入；农村居民方面，大病医保的“起付金额”则为上一年度全市农村居民年人均纯收入。

韩晓芳主任表示，简单来说，就是城乡居民看病时只要使用的药品、器械设备在医保范围内，当所花费用超过“起付金额”，都可以进入大病保险范围。

报销比例：分段计算不设封顶线

此次大病保险实行“分段计算、累加支付”的方式进行核算。具体算法是，城乡居民在发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。大病医保，一个医疗保险年度结算一次。

韩晓芳主任表示，虽然其他省份设封顶线，但北京市大病医保将不设封顶线，“大病医保不具有普惠性，是对大病造成的灾难性家庭的救助。医疗费用越高，给家庭造成的灾难性影响越大。我们希望发生大额医疗费用的家庭都能得到真正补偿。”

资金来源：财政投入 不增加居民负担

新增加大病医保后，提高的筹资部分将从哪里出？韩晓芳主任明确表示，这部分将由财政支出。政府每年的人均投入在不断增加，今年人均筹资额将达到1000元，政府人均投入为860-900元。

大病医保可与医疗救助同时享用

在遇到疑难特殊病症时，居民用药往往会超出医保范围，则无法享受大病医保政策，那么将如何获得救助？韩晓芳主任表示，这是目前面临的问题，现阶段保障水平还是有限的，大病医保只能解决一些基本问题。

【保险案例】

以儿童白血病患者为例，平均年住院费用为40万元，并假设这40万元皆符合城镇居民基本医疗保险报销范围。

第一次报销（即城镇居民基本医疗保险）规定：起付标准以上部分可报销70%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。据此—

第一次可报销额：17万元

基本医疗保险报销后个人自付部分：40万元－17万元＝23万元

因2013年城镇居民年人均可支配收入暂未出台，所以以2012年相应数据为大病保险的起付金额：36469元，取整后为3.6万元。

该患者在一次报销后个人自付部分为23万元，高于3.6万元，符合二次报销条件。扣除掉起付金额3.6万，即19.4万元费用将按照“分段计算、累加支付”进行报销。

第二次可报销额：5万元×50%＋（19.4万元－5万元）×60%＝2.5万元＋8.64万元＝11.14万元

共计可报销额：17万元＋11.14万元＝28.14万元

最后患者自付：40万元－28.14万元＝11.86万元

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