医疗保险报销需要掌握的基础知识

上个星期，幼儿园小朋友绵绵因为急性支原体感染住院，除了报销的部分，还自费了800元。妈妈林女士有个疑问：“孩子在幼儿园参加了医疗保险，能否再参加城镇居民保险呢？这样的话能不能多报销一些？”

另外，得慢性病的老年人，在不需要住院的情况下怎样看病更实惠？在外地就医，怎么报销？

带着这些问题，记者采访了台州市人力资源和社会保障局医疗工伤生育保险处处长江黎明，告诉大家如何掌握一些常用的医疗保险知识，使看病报销更方便。

看病报销得掌握的一些基本知识

生活条件好了，很多人都喜欢去大医院看病，因为大医院医疗资源好，服务态度好，但事实上，基层医院看病的报销比例却比大医院大。

国外分级诊疗制度非常完善，但在国内，大家都在抢占大医院的医疗资源，小医院、基层医院病人少。“原则上说，小病在基层医院看，大病再上大医院，但是每个人对大病、小病的理解不一样，所以分级诊疗在国内实施有难度。”江黎明建议，感冒之类的小毛病，能在基层医院看的病就没必要去大医院看。

上个星期，幼儿园小朋友绵绵因为急性支原体感染住院，除了报销的部分，还自费了800元。妈妈林女士有个疑问：“孩子在幼儿园参加了医疗保险，能否再参加城镇居民保险呢？这样的话能不能多报销一些？”

江黎明说，医疗保险不能重复参保，如果个人有需要，那就只能参加商业保险。总的来说，小孩子要缴的医疗保险费用比成年人的少，但报销的额度并不少于成年人。

另外，市区职工基本医疗保险参保人员中符合补助条件的参保人员，其在一个医保年度内发生的符合医保开支范围的住院和特殊病种医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗保险费和当年个人账户资金支付后，个人自负的费用累计超过10000元以上部分按比例给予补助。补助比例为：在职人员补助50%，退休人员补助60%。

医保结余可给近亲属用

去年，市人力资源和社会保障局发布《关于扩大医保个人账户结余资金支付范围的意见》，从2012年9月1日起，职工医保个人账户里的历年结余资金，近亲属包括配偶都能使用。

这就意味着，职工医保个人账户里的历年结余资金可以惠及近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。不管他们做什么工作，在不在台州，都可以享受这一政策。

历年结余资金近亲属可使用的范围为：参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，使用狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌、流感疫苗的费用；参保人员近亲属发生的符合基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险补偿后个人负担的医疗费用。

如果给近亲属使用，需要职工出具相关证明，包括户口本、职工单位出具的证明，然后再持相关票据凭证向参保地医保经办机构核销。

需要提醒的是，申请核销的费用，还需满足以下条件：个人账户历年结余资金超过6000元；申请支付的费用合计在2000元以上；支付后个人账户历年结余资金留存额不少于3000元。

特殊病种门诊医疗费可当住院费来报

除了需要住院的病之外，有些特殊病种是慢性的，虽然不需要住院，但是门诊医疗费用却不少。江黎明说，凡是符合条件的参保人员，可以申请特殊病种门诊就医，门诊费用当住院费用来报。

符合条件的人是连续缴费满一年（不含补缴）以上的，并且患有《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》规定的特殊病种之一需门诊治疗的参保人员。

符合条件的参保人员可持市区二级或以上定点医疗机构（精神病的凭专科医院）审核的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份），相关的病历资料，相应的检查（化验）结果，具体治疗方案，以及参保人员的《医疗保险证历本》和社保卡，到社会保险经办机构办理核准手续。社会保险经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的，由社会保险经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。

要注意的是，在申报特殊病种时，需要选择一家市区二级或以上定点医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院，所发生的特殊病种医疗费中应由医保支付的部分在指定医疗机构刷卡记账，其余部分由个人支付。

另外，特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高限额内。特殊病种门诊医疗范围由市人力资源社会保障部门制定，特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。

参保人员临时外出就医也能报销

临海的张先生参保了职工基本医疗保险，上周末，他和家人外出旅游，结果因急性腹痛住进了医院。考虑到在外地，张先生担心住院产生的费用无法报销。

其实，像张先生这样的情况，完全不必要担心无法报销的问题，因为根据《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》，临时外出的参保人员患下列情形之一的突发性疾病时，应在当地医疗机构急（门）诊或住院治疗：

1.高热（38.5度以上）；2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3.各种原因的休克；4.昏迷；5.癫痫发作；6.严重喘息、呼吸困难；7.急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合征；8.高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；9.各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；10.急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；11.各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12.脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13.各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14.五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。

需要注意的是，像张先生这样临时外出的参保人员患突发性疾病住院的，须在入院之日起30日内持急诊住院证明，到社会保险经办机构办理登记手续；产生的医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起30日内持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历（复印件）等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，到社会保险经办机构办理报销手续。

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