2014年度云浮市城乡居民医疗保险须知

云浮市城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度实行市级统筹，全市统一制度、统一筹资标准、统一待遇水平、统一服务管理平台。

1.参保对象。本市户籍城乡居民（参加职工医保的除外）、在本市就读的大学生、中等职业技术学校和技工学校学生等。参保人必须以户为单位全户参保（含参加职工医保和外地城乡居民医保），否则，不能享受城乡居民医保待遇。本市城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女，可随户参保。在集中参保缴费期间出生的新生儿，必须缴费参保。夫妻双方参加了职工医保的，其在集中参保缴费期结束后生育的新生儿，可在出生后3个月内缴费参保。

在本市异地务工人员参加本市职工社会保险的，其在本市常住的非劳动力直系亲属可参加本市城乡居民医保，并享受与本市城乡居民同等的财政补助政策待遇。其它非本市户籍的常住人口可凭居住证明和身份证参加本市城乡居民医保，其医疗保险费包括个人缴费和财政补助部分，由个人全额负担。

同一缴费年度内同时参加职工医保和城乡居民医保的，不能同时享受两种待遇，符合政策规定的医疗费用只能在两者中任选一个险种报销。

2.缴费时间及地点。2013年11月1日至12月20日为2014年度城乡居民医保集中参保缴费期。城乡居民应到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理参保缴费手续，农村居民参保可由镇、村干部上门收费。参加了职工医保或在户籍所在地以外参加了城乡居民医保的，可以不随户参加本市城乡居民医保，但必须提供参保的缴费票据或相关证明。

3.缴费标准。2014年度，城乡居民医保的缴费标准为每人每年60元。

4.住院医疗费报销规定。参保人住院治疗，使用符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准产生的医疗费用，按以下规定享受城乡居民医保待遇：

⑴起付线：本市内镇级医疗机构100元,县级和市级医疗机构300元；市外医疗机构600元。

⑵报销比例：本市内镇级定点医疗机构80%、县级定点医疗机构75%、市级定点医疗机构70%；本市确定并公布的市外定点医疗机构65%，市外其它定点医疗机构60%；所有非定点医疗机构50%。

⑶大病保险赔付。参加了城乡居民医保的参保人，视为自动参加城乡居民大病保险而不需另外缴交任何费用。符合政策规定的个人负担医疗费用年内累计超过1.2万元以上部分，由大病保险按60%赔付。

5.保险年度内最高支付限额：每人每年30万元，其中基本医保16万元，大病保险14万元。

6.纳入住院报销的病种和项目：慢性肾功能不全（尿毒症期）、结石病的碎石、恶性肿瘤、白内障（手术）4种特殊病种符合政策规定的门诊治疗费用，急诊、抢救、留院观察并收治入院符合政策规定的医疗费用，纳入住院报销范围，享受住院医疗待遇。

7. 门诊特定病种报销规定。下列门诊特定病种的参保人，在我市城乡居民医保定点医疗机构、国内（不含境外）非营利性医疗机构看门诊的医疗费用，按符合政策规定医疗总费用的65%报销；在其它医疗机构看门诊的费用，按符合政策规定医疗总费用的55%报销；报销费用一并计算在年度累计最高报销限额内：⑴高血压病（Ⅱ期）⑵冠心病⑶慢性心功能不全⑷肝硬化（失代偿期）⑸慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）⑹中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病⑺器官移植术后（抗排异反应治疗）⑻类风湿关节炎⑼糖尿病⑽珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）⑾再生障碍性贫血⑿血友病⒀造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）⒁帕金森病⒂脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）⒃系统性红斑狼疮⒄肺结核⒅癫痫⒆精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病⒇残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目。

在首次办理上述医疗费用报销手续时，应提供县级或以上定点医疗机构出具的诊断证明，该诊断证明须有中级或以上职称临床医师签名、医务科审核并加盖公章。每次办理报销手续均需提供医院收费收据（或发票）原件、费用日清单。必须在次年3月31日前办理上述医疗费用报销手续，过期不予办理。

8.特殊困难人群参保对象医疗待遇：城镇“三无”人员，丧失劳动能力的残疾人，城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院医疗费实行零起付线，住院医疗费、门诊特定项目和病种医疗费报销比例提高10%。

9.住院分娩报销规定：参保产妇住院分娩的，顺产、剖腹产均按每例500元内据实报销。

10.0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治报销规定：不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级社会保险经办机构提出，县级民政部门加具意见。

11. 接种狂犬病疫苗报销规定：城镇“三无”人员、农村五保户和60 周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销；其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销。

12. 新生儿筛查报销规定：新生儿筛查必检项目[甲低（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、G6PD缺乏症、听力筛查（耳声发射OAR）]所发生的费用按每人100元内据实报销。

13. 婚前医学检查报销规定：婚前医学检查（在门诊进行）必检项目[体格检查、地贫筛查、转氨酶（ALT）、HIV检查、梅毒筛查、抽血费（含材料费）]所发生的费用，每对新婚夫妇按230元内据实报销，并实行即时结算。

14.普通门诊报销规定：凭参保证明在户籍所在地的镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生站看门诊产生的符合政策规定的医疗费用纳入报销范围，不设起付线，不设报销比例，报销限额可全户合并使用。年度报销限额和每次报销限额均为：户参保人数×20元。

15.一般诊疗费报销规定：全户门诊年度报销限额用完后，参保人在镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站看门诊，可以报销一般诊疗费，实行即时结算。报销比例为一般诊疗费收费标准的70%。

16.意外伤害报销规定：（1）参保人因意外伤害而住院发生的医疗费，不应由第三人支付的，由城乡居民医保基金按规定予以支付。（2）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经社保经办机构核实后，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，由县级以上社会保险经办机构依法向第三人追偿。

17.医疗费报销时限：参保人在市内定点医疗机构因病住院所发生的医疗费用实行即时结算，因意外受伤和系统登记资料不全的不能办理即时结算，与市外就医的医疗费用一样，出院后三个月内凭《城乡居民医保证》、参保交费发票、身份证（户口簿）、疾病诊断证明、住院费用明细汇总清单、住院收费收据（或发票）等资料到参保地镇（街）城乡居民医保经办机构办理报销，逾期不予办理。

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