医保地区统筹外地就医规定不一定适用

“生大病住院，持医保卡只需负担1/3费用，个人门诊自费累积到1200元以上可打六折，但去大医院看病前要到社区医院转一下……”近日，一个《你不知道的医保卡使用方法》的帖子引起不少广州网友关注。昨日，记者向市医保局副局长郝英华进行了求证，官方回应称多项内容不符合广州医保使用规定。

郝英华分析说，医保实行地区统筹，原则上确定地级以上行政区为统筹单位，达到一定人口数的县（市）也可以作为统筹单位。所有单位和职工都按照属地原则参加医保，执行统一政策。网上的帖子可能是摘抄的外地医保就医规定，且摘抄得不全，不适用于广州参保患者。

网帖内容：如果生病住院，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了，卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担1/3的费用。

官方释疑：住院时，参保职工需要缴付押金，出院后在住院处结账。个人只交自付部分，统筹基金支付部分在定点医疗机构挂账，医院会在一个大周期内与医疗保险经办机构结算。结算方式是按参保人住院人次平均定额标准结算。

另外，广州住院医保报销采取多种报销方式，具体结算办法需根据医疗保险经办机构的管理能力和定点医疗机构的不同类别，分别采取总额控制结算、服务单元结算、服务项目结算等方式，或者多种方式结合使用，形成了“以平均定额付费为主，单病种付费、按人头付费、按床日标准付费、按项目付费为补充”的复合式医保付费结算方式。所以1/3的说法不确切。

网帖内容：看门诊可用卡内余额支付，倘若余额用完，自费金额超过1200元后，超出部分可以报销，比例是60%。帖子中还举了个例子：“如果你看门诊花了2000元，则超出的800元可以报销480元，个人只承担320元，医院和医保中心直接结算。”

官方释疑： 郝英华指出，广州出台普通门诊统筹政策，确定普通门诊每月最高300元限额的标准，该费用不能累加，不能认为一年可用3600元。没有门诊费用超过1200元，超出部分报销60%的政策规定。

网帖内容： 在去大医院看病前，一定要到社区医院转一下，这个手续万万不能省略！否则即便你花了万儿八千的，对不起，一分钱的报销也没有，全部自费。

官方释疑：个人负担医疗费用只跟本人住院具体检查治疗项目有关，跟之前住不住、转不转医院没有关系。但是，每个医保卡用户可定点一大一小两家医疗机构，即同时定点社区医院和市内任一家大型综合性医院。

网帖内容：“自费部分是可以累加的，每年只要达到1200元，超过部分就可按比例报销。

官方释疑：对于医保自费部分医疗费用没有累加报销的规定，在任何情况下都不予报销。

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