北京市基本医疗保险问答

【中国社保网 医保】北京市基本医疗保险问答

关于定点医疗机构：

问：如何选择定点医疗机构?

答：参保人员原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择五家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，其他四家医疗机构不限级别。

问：基层定点医疗机构具体指哪些?

答：基层定点医疗机构包括：一级医院、社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。

问：如何查询定点医疗机构?

答：员工可登陆网站：http://www.bjld.gov.cn/LDJAPP/search/ddyy/

查询北京市定点医疗机构。

问：除医疗蓝本上四家定点医疗机构外，还有哪些医院可直接就诊?

答：参保人员可直接到北京市的19家“A类”定点医疗机构就医;也可以直接到北京市的定点中医医院和专科医院就诊。

问：19家“A类”定点医疗机构具体指哪些?

答：2008年度公布19家A类定点医疗机构分别为：

1、 首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院

3、 首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院

9、中国中医研究院广安门医院 10、中日友好医院

11、首都医科大学附属北京朝阳医院 12、北京市健宫医院

13、北京市房山区良乡医院 14、北京大学首钢医院

15、首都医科大学附属北京中医医院 16、北京市大兴区人民医院

17、首都医科大学附属北京天坛医院 18、北京市石景山医院

19、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

问：在北京市的定点中医医院和专科医院就诊要注意什么?

答：在定点中医医院就诊不受科别限制，但在专科医院就诊只能看专科疾病，其他疾病不能报销。(如，前往北京肿瘤医院就诊，只能看肿瘤疾病才能报销，其他疾病无法报销)

问：医疗蓝本上的定点医疗机构是否可以变更?

答：没有特殊情况，参保人员所选定点医院一年内不能变更。

问：退休异地安置人员，如何选择定点医疗机构?

答：退休异地安置人员，可选择当地两家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构;还可同时选择北京市一家定点医院。

请注意：北京市的定点中医院和专科医院是参保人可直接就诊的医院，但外地的定点中医院和专科医院不是参保人可直接就诊的医院。

问：在职长期派驻外地人员，如何选择定点医疗机构?

答：在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构;还可同时选择本市一家定点医院。

请注意：北京市的定点中医院和专科医院是参保人可直接就诊的医院;但外地的定点中医院和专科医院不是参保人可直接就诊的医院。

关于门诊就医：

问：就医时是否一定要持《北京市医疗保险手册》?

答：参保人员到定点医疗机构就医，必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》，并按要求出示《手册》。定点医疗机构确认参保人员身份后，按规定提供处方及票据。参保人员未能出示《手册》的，当次就医不能享受医疗保险待遇。

问：《北京市医疗保险手册》丢失，是否可申请补办?

答：可以补办，同时变更医疗保险手册号。

问：补办新的《北京市医疗保险手册》后，找到旧的，是否可继续使用?

答：不可以。补办新的《北京市医疗保险手册》后，旧的已经失效。即使再找到也无法继续使用。

问：因急症不能到选定的医院就医时，如何处理?

答：可在就近的北京市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。

问：因病情需要转诊转院时，如何处理?

答：需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医疗保险管理部门批准。

注意：转诊单由各个医院的医保办盖章，非区县医保中心。

问：因公外出和探亲期间，突发疾病如何处理?

答：因公外出和探亲期间，在北京市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医院就医，发生的医疗费用按北京市基本医疗保险相关规定审核支付。

问：门诊就医对处方及发票有什么规定?

答：门诊就医需使用“北京市基本医疗保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情及诊断。

注意：因各家医院或药店的药价略有不同，故发票上未体现药品价格的，报销时需附上药品小票，以确认药价。否则就只能以本市物价部门规定的药价进行报销，可能存在报销金额与实际金额有所出入。

问：门诊就医对开药量有什么规定?

答：门诊开药量：急诊不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便可放宽到不超过一个月量。

问：门诊就医对取药有什么规定?

答：门诊就医后可在就诊的定点医院取药，也可持加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医疗保险专用处方到定点零售药店购药。

问：门诊就医对检查费的一些特殊规定：

答：单张收据的检查或治疗费用合计大于或等于200元的项目，需附费用明细。请注意：口腔医院、综合医院口腔科、一级以下定点医院所有检查或治疗费用项目均需附费用明细，哪怕只是几块钱也要费用明细。

关于住院就医：

问：住院就医如何报销?

答：参保人员因疾病需住院治疗的，应持《医疗保险手册》办理住院手续;医院在确认患者所在单位及参保人员足额缴费的情况下，为参保人员发生的住院费用采取记账式的报销方式。

问：什么是记账式的报销方式?

答：住院治疗时，医院收取参保人员部分押金(包括个人支付的自费、自负的费用)，押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算属个人应负担的自费及自付金额，医院为参保人员出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的费用，医院与医保中心结算。

问：参保前已在定点医疗机构住院治疗的人员，如何报销?

答：参保前已在定点医疗机构住院治疗的人员，需结清参加医疗保险之月前的医疗费用，从参加之月1日起发生的医疗费用可按医疗保险记帐方式结算费用。

问：住院结算期如何设定?

答：参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期;超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，视为一次住院。

问：出院带药量有什么规定?

答：定点医疗机构为参保人员出院开药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。

问：住院期间因病情需要到外院检查，如何报销?

答：如果住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，无论是本人交现金或是医院支票结账，费用均由医院结算在本次住院费用中，不应由单位申报，医保中心也不再接收和审核此部分费用。(其医疗费由医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构给予报销，出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算)

问：第一次住院的起付线减半的情况有哪些?

答：具体如下：

• 住家庭病床;

• 住八家中医院的针灸科(北京中医医院、北京中医药大学东直门中医院、中国中医研究院广安门中医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、中国中医研究院望京医院、北京中医药大学东方医院、北京市大兴区中医医院、延庆县中医医院)

• 享受城镇居民最低生活保障的参保人员;

• 精神病长期住院。

问：如何确定就医期间使用了应自费的药品、诊疗项目及服务设施等?

答：就医期间(包括门诊、住院)如果使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施等，医院须与患者本人或家属签定：《北京市基本医疗保险自费项目协议书》

问：住院床位费的支付标准是什么?

答：住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付，具体如下：

 未经整体改造的病房为每床日16元;

 经过整体改造的病床每床日24元;

 普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元;

 参保人员入住监护病房14日后的床位费，按每床日24元纳入医疗保险基金支付范围。

 门、急诊留观床位费，按本市物价部门规定的普通床位费和等级加收标准支付;

 医院建筑独立式精神病、传染病区的：

 未经整体改造的病房床位费按每床日18元

 经整体改造的病房床位费按每床日26元

 在外地住院的床位费，按本市的规定执行;

 参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付，高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。

关于医疗费用报销：

问：门诊和住院的起付线及支付比例是多少?

答：门诊的支付比例：(大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。)

参保人员类别 起付标准 大额支付 补充支付 个人自付

在职职工 1800 50% / 50%

退休人员 70周岁以下 1300 70% 15% 15%

70周岁以上 1300 80% 10% 10%

在职职工住院费用统筹基金支付比例：(统筹基金最高支付限额为7万元，住院大额互助基金按70%比例最高支付限额为10万元。)

三级医院 二级医院 一级医院

基金支付 个人支付 基金支付 个人支付 基金支付 个人支付

起付标准-3万元 85% 15% 87% 13% 90% 10%

3万以上至4万元 90% 10% 92% 8% 95% 5%

4万以上至最高支付限额 95% 5% 97% 3% 97% 3%

问：医疗费用报销如何办理?

答：单位经办将报送的收据、诊断证明、处方、《北京市医疗保险手工报销审批表》等材料左上角装钉整齐，随U盘一并交医保中心单据接收岗。

问：医疗费用报销时限及领取方式?

答：医保中心在十五个工作日内，将在职人员所报销的医疗费，转到用人单位在银行开设的帐户上，单位在收到“进帐单”及《北京市医疗保险手工报销费用审批表》后，将报销的费用支付个人。退休人员所报销的医疗费，直接划入个人帐户存折。

问：医疗费用申报期限?

答：每年1月15日之前，用人单位要将上一年参保人员发生的医疗费用，到区医保中心申报完毕。

问：什么是计划生育手术费?

答：计划生育手术费指：职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。

问：计划生育医疗费如何报销?

答：计划生育医疗费，符合基本医疗保险有关规定的，由基本医疗保险统筹基金全额支付，不计入最高支付限额累计，不负担起付标准，无自付比例。

问：计划生育费用报销需要什么资料?

答：未参加生育保险的职工和退休人员，计划生育费用持诊断证明、收据、处方费用明细，填《西城区基本医疗保险费用报销审批表》，到医保中心申报结算。

问：异地安置的参保人在外埠定点医疗机构发生的医疗费用如何报销?

答：异地安置的参保人员在外埠定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人支付。自医疗费用发生后3个月内由单位汇总外埠定点医疗机构的费用收据、诊断证明、处方底方、费用明细、费用清单、费用结算单及《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》，到区医保中心申报审核结算。

问：基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些?

答：具体有以下几方面：

 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;

 在非定点零售药店购药的;

 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

 按照国家和本市规定应当由个人自付的。

问：基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施有哪些?

答：具体有以下几方面：

 参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费;

 参保人员住院期间病房内除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费;

 参保人员住院期间的膳食费;

 参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;

 文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

问：医保中心咨询电话是多少?

答：医保中心咨询电话：12333

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