对医疗保险基金运行法律问题的思考

【中国社保网 医保】摘 要：医疗保险基金的运行、保值和增值是医疗保险制度赖以存在和发展的基础，直接关系到人民群众的切身利益和社会秩序的稳定。当前，作为医疗保险工作核心的基金管理面临着新的考验，出现了基金被挤占、挪用，缴存不实以及基金管理中的违规等问题。本文试图通过对医疗保险基金的性质、基金经办人员的身份认定以及医疗保险基金管理中骗保行为性质的分析，从法律角度对基金运行提出可行性的建议。

关键词：医疗保险基金;运行风险;法律分析;制度完善

医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。当前，在医疗保险基金运行过程中，由于法律制度的缺失，各种违规行为比较隐蔽，督查力度不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了较大压力。

一、对医疗保险基金运行风险的原因分析

1、医疗保险基金制度的立法不足。主要表现在三个方面：第一，立法层次较低。依据《宪法》的原则，《劳动法》对社会保险制度作了一般性规定，仍缺乏权威性高、操作性强的法律规定，而且存在大量的地方法规、规章，导致适用的盲目性和随意性。第二，法律规范不统一。医疗保险制度在某一地区是统一的，但稍微跨越地区即不统一，甚至差距很大，不能使医疗保险制度处于一种有序的状态。第三，医疗保险基金法律责任规范不足。医疗保险基金的拒缴、欠缴保险费，以及挤占、挪用保险基金行为承担何种法律责任及其制裁措施缺乏详细的法律规定。

2、处罚力度不够。当前，在医疗保险基金管理过程中，对违规行为的处罚更多的是行政手段，没有上升到刑事处罚的高度。例如，定点医疗机构违规骗保行为发现被查处时，最严重的处罚也只能是取消其定点资格;个人骗保数额较大的情况下符合一定条件时可以追究刑事责任，但大多数骗保行为数额较小，不构成诈骗犯罪。机会成本低就会助长投机行为，如果医院、患者通过违规手段获取了不当得利，却没有受到惩罚，或惩罚很轻。现行法律没有明确规定作为上述行为的主体即医疗保险机构及其经办工作人员的性质和行为客体即医疗保险基金及其财产制度的性质，不仅导致理论认识存在着争议，还导致刑事司法实践出现偏差，削弱了医疗保险基金的法律保护力度。

3、缺乏有效的内部监督制度和征缴稽核力度。在医疗保险基金征缴方面存在着乱收费、超范围收费的现象，而在管理使用方面，则存在着基金被挪用、挤占、浪费、流失，甚至被个别经办人员中饱私囊。出现这些问题的一个重要原因是缺乏有效的基金运行内部管理监督机制。根据有关法规要求，医疗保险基金应实行收支两条线，而这一规定并没有得到很好的贯彻。医疗保险基金有一个显著特征，就是收支渠道复杂，资金来源多样，管理和经办环节多，部分基金并没有完全被纳入预算管理范围，而由基金获取单位自行支配。

二、对医疗保险基金运行中存在的法律问题分析

1、对医保基金的性质和基金经办人员的主体身份的分析

一是医保基金的性质分析。我国医疗保险基金主要来源于负有缴费义务的单位和职工个人缴纳的保险费用、医疗保险基金的投资收入和政府的财政补贴，由医疗保险管理机构统一进行管理。医疗保险基金中的国家财政补贴部分属于国有财产;单位的缴费(除去纳入个人帐户的部分)在一定范围内进行社会统筹，进入统筹的部分属于集体财产;职工个人帐户部分(包括职工个人缴费和企业缴费纳入职工个人帐户的部分)在一定条件下属于职工个人所有。因此，医疗保险基金所包含的财产性质并不单一，既有公共财产，又有集体财产，还有个人财产，其整体性质尚待法律进一步明确。

二是医保基金经办机构的主体性质及经办工作人员的身份认定。医疗保险经办机构是劳动保障部门下属的独立的事业单位法人，它是在政府的指导和监管之下，履行医疗保险基金的征收、管理、支付等职能。它的职能来源于医保行政主管部门即劳动保障部门的授权或委托。因而，对于医疗保险经办机构进行的与保险费用征缴有关的检查和调查工作，存在着能不能认定是具体行政行为和该行为应有谁承担责的争议。当前，医疗保险经办机构管理医保基金的手段之一就是与定点医院签定相关协议，一旦出现医院违反协议，经办机构可以作出处罚决定，而对这种行为是否属于行政法调整范围还存在争议。同时，医疗保险经办机构的工作人员负有经办和管理医疗保险基金的职责，一般实行“专户储存、专款专用”的管理原则，进行医疗保险基金的预算、筹集、支付、结余、决算等管理活动。经办机构工作人员上述行为是否属于公务行为还存在争议。

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