扬州市医保支付新政策全解读

【中国社保网 医保】从市劳动和社会保障局获悉，我市将从7月1日开始执行调整后的新《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。该标准适用于我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在全省范围内统一使用。市劳动部门还将结合扬州本地情况，对相关项目调整自付比例。

新标准细化支付范围

据市劳动部门相关负责人透露，我市目前执行的2005年《诊疗服务项目》刚刚推出时对老百姓的生活影响

十分大。此次发布的诊疗项目是对2005年以后陆陆续续新开展项目的一次集中性的补充。这些新项目开展三年，到底符不符合收费标准，到底属于哪类诊疗项目，是否应该纳入医保统筹之内，此次省厅的新标准都制定了明细表，如彩超包括哪些诊疗项目等。

据了解，参保人员发生的诊疗服务项目费用，根据医保报销的范围、标准和比例的不同，报销共分三部分：1.属于基本医疗保险统筹基金不予支付项目以内的，基本医疗保险统筹基金不予支付;2.属于基本医疗保险统筹基金部分支付项目以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险规定支付。个人自付比例由各统筹地区根据本地实际确定;3.属于基本医疗保险统筹基金准予支付项目以内的，按基本医疗保险规定支付。

七大类项目医保不报销

(1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用;(2)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

综合医疗服务类

挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、小儿及新生儿诊疗护理类费用、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

医技诊疗类

(1)尸体解剖与防腐处理;(2)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;(3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等;(4)医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目;(5)正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相与录像监测;(6)省物价部门未定价的项目(除医用特殊材料外)。

临床诊疗及手术项目类

(1)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植(移植手术后服用抗排异药物纳入基本医疗保险支付范围);(2)口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目;(3)涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目;(4)各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等;(5)特需服务类;(6)未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

中医及民族医诊疗类

磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。

特殊医用材料类

(1)物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料;(2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类;(3)自费治疗项目使用的医用材料;(4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。

生活服务项目和服务设施类

(1)电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;(2)膳食费;(3)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

其他

也就是说，上述项目的费用全由参保者自掏腰包。市劳动部门人士解释说，这些不报销的项目大多数是按国家政策划定的范围确定的。丙类的诊疗项目和医疗服务一般都在省级以上的城市使用，市、县使用较少。这些项目主要是一些新开展的、诊疗效果不明确、一般为辅助性作用的项目，如推拿等等。这类容易被滥用，因此完全不报销。

当然，也有一些项目，是在生育保险或工伤保险中报销的，医保就将其剔除了，比如，综合医疗服务类中的小儿及新生儿诊疗护理的相关费用，已纳入生育保险的报销范围，因此，医保不重复报销。

四大类项目部分报销

属于统筹基金部分支付项目以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险规定支付，个人自付比例由各统筹地区根据本地实际确定。

基本医疗保险统筹基金部分支付费用的医疗服务项目：

●综合医疗服务类：三等以上床位费、特殊护理费。

●医技诊疗类：(1)大型仪器设备检查费;(2)造影类;(3)核素内照射类。

●临床诊疗及手术项目类：(1)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾移植诊疗及手术项目;(2)涉及各类电子内窥镜和腔镜下诊疗项目，经心脏、血管介入的诊疗项目;(3)其他一次性单项费用在200元以上的诊疗项目等;(4)心脏激光打孔、射频消融等手术、起搏器、人工关节、血管支架等体内置换的人工器官、置放材料手术;(5)透析治疗、体外震波碎石、高压氧治疗;(6)应用X刀、伽玛刀进行治疗的项目。

●特殊医用材料类：(1)临床诊疗手术项目在部分支付范围内，手术中使用和置入的特殊医用材料;(2)纳入省物价、卫生部门明确规定医疗服务项目及价格管理的特殊医用材料，由各统筹地区根据本地实际确定报销范围和支付标准。

我市个人自付原则上不高于原标准

按照规定，全省统一的医疗服务项目支付标准实施后，我市将按规定对本地区的信息系统进行相应调整。对于医疗服务项目支付标准中，医保基金部分买单、个人部分自费的医疗服务项目，即乙类项目，各地应根据当地实际，确定具体的个人支付比例，但原则上不得高于原来的支付比例。

举例来说，参保个人发生的诊疗服务项目费用，属于医保基金部分支付项目以内的，先由参保人员按规定比例垫付，然后再由医保来报销。比如，一个参保者在医院花掉诊疗费3000元，医保可以报销2000元。在结付时，个人要按当地规定先垫付一部分，可以是1000元，也可以是1500元。个人垫付的比例由各地根据实际确定。垫付以后，再由当地医保基金来报销。

记者了解到，目前我市对乙类诊疗服务项目报销待遇仅次予苏州，药品个人自付最高不超过30%，绝大部分自付都是10%——20%，只有极个别的诊疗项目达到50%.市劳动和社会保障部门表示，将召开听证会，邀请全市二级以上医院的代表前来，听取专家的意见。同时结合扬州的实际情况，制定出具体的实施细则。其中主要的工作，就是要确定新增的部分支付(乙类)的个人支付比例。

另外，《医疗服务项目支付标准》中除基本医疗保险统筹基金不予支付和部分支付以外的部分，基本医疗保险统筹基金均准予支付。

医疗服务全省同名，异地就医更便利

采访中，记者了解到，目前随着城市的发展，很多人都要求异地就医，不在同一个城市，医疗服务名称等都不同，比如血液化验，有的地方叫做“化验血”，有的地方则叫做“血化验”，有的还改成其他名字，提高价格，这给管理带来不便。

再比如，同一种医疗项目，由于缺乏统一标准，有的地方将其拆为多个项目，分别设定收费价格等等。长此以往，缺乏统一的规范和标准，容易出现问题，不利于维护参保者的报销待遇。

而全省统一的医疗服务项目支付标准，各地不得调整或另行制定。省建成统一的医疗服务项目标准库适用于职工医保和居民医保，包括约5000个最小的医疗项目。7月1日起，参保的患者到医院就诊，在报销时，每项医疗服务只能有一个全省统一的名称;在收费标准和报销水平上，只能依医院的等级以及所处的苏南、苏中、苏北不同地区而有所差别。

另据了解，这一项目库中的医疗项目将随着国家政策的调整而变化。此外，我省仍实行公费医疗及离休干部医药费统筹的，也参照这一项目执行。

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