少数医疗单位“骗保”频发 凸显医保机制漏洞

【中国社保网 医保】医疗保险是医疗改革的重要内容。医疗改革的主要目的是要控制医疗费用的不合理上涨，最大限度地满足人民群众的基本医疗需求。但是，少数医疗单位却想方设法骗取医保费，侵吞社会保障资金。

安徽省医保中心近日公布一季度查处92起“骗保”行为，核减30多万元。其中，尤以三级医院居多，达到50人次;合肥市医保中心去年核减500万元，今年上半年也核减70多万元医疗保险金。“骗保”行为如何发生?暴露出机制上的哪些问题?记者进行了深入调查。

一人一场病，却办两人三次住院手续

只生了一场病，病人始终没有离开过病房，却在短短一个月内，办理夫妻两人3次住院手续。今年78岁的安徽省二建公司退休职工董成保，6月7日，因左腿常感疼痛，住进合肥市某医院准备手术。10日左右，医生建议，因术后还有一系列的用药治疗，医保拨的钱肯定不够，需要把董成保老伴的医保卡拿来，把钱划过来使用。

“难道医保卡不是专人专用么?”董老汉的女儿异议。“医生随后说道‘要是不换证，你父亲一下手术台立马就出院，我们不再管了。我们来操作，保管医保中心查不出来。’我们拿出了母亲的医保卡，并交纳了1000元预付金(含600元医保自付段的门槛费)。”“提供了母亲的医保卡后，医院也把母亲拉去拍了张腰部X光片，又抽了点血化验一下，竟说母亲患上了左膝关节滑膜炎，办理了6月15日至30日的住院手续。在院方后来出具的结算清单和医药费收据上，有着所谓的床位费、治疗费、西药费等等。可实际上母亲一直都在医院服侍父亲，连陪护床位都没要，接受治疗纯粹是子虚乌有。”董老汉的女儿说。

6月20日，董老汉接受了左腿髋骨置换手术。6月27日转入重症监护室抢救，并下发了病危通知。7月5日，院方要求家属把病人在骨科的出院手续办完，再重新办理入院手续转入内科继续治疗，并交纳1000元预付金。“无奈，7月6日我们办理了出院手续，重新办理了入院手续，又交了500元预付金(含300元门槛费)。而实际上，父亲一直没有离开过医院，只是从一栋楼里被抬到另一栋楼里。”董老汉的女儿说。

“分解住院”、“挂床住院”套取医保基金

“这是医院在采用‘分解住院’，要董夫人挂床住院的办法吃‘医保’。”合肥市医保中心副主任沈平介绍，“分解住院”是指把住一次院分成住几次院，根据医保政策规定，凡是参保的患者每住院一次，医保中心将拨付给医院一定的统筹基金供患者治疗(合肥三级甲等医院为4294元)。普通的感冒、小手术患者一般用不完，剩余的资金将由医院滚存继续使用;而对于疑难杂症，参保患者的治疗费用往往超过了，在4200元到27000元之间的费用就得由医院支付，用其他患者没用完的医保费用支出承担。这时患者住院的时间越长，医院贴钱就贴得越多。于是，个别医院就让患者分几次住院，这样就可以获得相应的社保定额。

沈平说：“分析董老汉的情况，该院可能多侵占了他们夫妇2人次的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。”

董夫人的“假住院”又称“挂床住院”。就是无病或小病的社保市民在医院开床住院，医院为其出具病历，但这些“病人”无需真的住院。这样，“病人”享受了社保基金，医院也可以创收。

记者调查中发现，不少医保患者反映，在住院费用达到或略高于医保金额和住院门槛费的4800元时，往往被要求转院或15天后再来住院。有一个癌症患者转院竟达到5次之多，直到病人花了27000元后转入大病救助。

违规骗保行为在各级医院中都一定程度存在。这其中绝大部分是医院的主观行为。违规获取医疗保险基金的行为除了“分解住院”、“挂床住院”外，还有降低入院标准，医院采取报销“门槛费”或不收“门槛费”，鼓励不需要住院的医保小病患者住院，以及医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将医保目录外费用充目录内的费用等违规行为。

治理“骗保”，需医保、医疗、医药三项改革协调共进

“骗保”行为屡屡出现，凸显相关机制的漏洞。分析原因，根本在于医保、医疗、医药三项改革的相互脱节。比如，医保给付标准等问题就值得研究。尤其是对三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准。因此，医保体制需要进一步完善。一位不愿透露姓名的三甲医院负责人分析。他们医院就不愿意收治动手术的医保患者，因为动一次手术，花费多在1万元以上，收一个赔一个，大约需要其他科室看5个小病医保患者才能扯平，所以是手术能不做就不做，宁可推到别的医院。多数医院普遍不愿意收治医保重症患者，有的甚至要求各个科室一月收治重症医保患者数量的治疗费用的限额，否则扣科室的奖金。

对于医院的作为，沈平则分析说，医院尤其是大医院的历史包袱重、投入体制等原因，创收成为医院的一个主要目标，成为衡量科室成就的一个主要指标，这自然导致医院、科室、医生的逐利行为，在医保基金面前动点子，为医保患者多开贵重药品、使用高档仪器检查等，想方设法“吃医保”。

7月初，合肥市出台《基本医疗保险定点医院医疗机构服务管理考核试行办法》，规定如果存在明显不合理用药的费用、自费率超标的费用、将目录外费用充目录内的费用等行为，定点医疗机构将扣除相应的费用并限期整改。如果存在“分解住院”、虚报住院或降低入院标准等现象，不仅扣除拨付定额，而且视情节给予黄牌警示并向社会公布。

我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到应有惩处。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费;对违规的个人虽说按有关法律规定，数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，不够判诈骗罪的标准。专家分析说，机会成本低会助长投机行为。因此，医保管理部门、医疗机构、参保人的利益博弈将长期存在。

治理骗保难有一招就灵的手段，业内人士认为除了加强监管，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进，要建立标准化管理的机制，制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容，建立和医疗机构共担费用风险的完善机制。

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