洛阳：医保项目委托给商保机构 实现“管办分离”

【中国社保网 医保】把一些医保审查和服务项目委托给商保机构，实现医保“管办分离”，洛阳市民初步实现了“一个窗口、一个时间、一次结算医疗费用”的愿望。

名词解释

“管办分离模式”即以“政府购买服务”的方式，把一些审查和服务项目委托给保险公司。保险公司按照政府的要求，对参保患者是否符合住院条件、是否存在违规用药和是否存在违规检查等内容进行初审，审查结果造册后，交给社会保险经办机构。社会保险机构严格审查后，委托给一个窗口办理相应的报销手续。

医保托商化解市民报销结算难

“以前报销医保费要到好几个地方，要跑好几趟。如今在就医的一个窗口就能报销了，太方便了。”昨日(5月24日)，洛阳市民张雷在洛阳市第三人民医院住院花费3960元，他出院后在医院的一个窗口办结了所有的手续，拿到了报销的1980元。张雷对记者赞叹起洛阳医保委托管理带来的便利。

目前，洛阳市城镇职工医疗保险参保人数87万人，新农合参合人数470万人，城镇居民医疗保险参保人数96万人，洛阳市医疗保险基本实现了全覆盖。而受人员编制制约，社会保险经办机构负责医保费审核报销的只有10名工作人员，以10人应对600多万人，就不可避免地给参保群众报销医保费带来诸多不便。

自被国务院批准为全国城镇居民医疗保险首批试点城市以来，洛阳市就积极探索破解参保群众报销难题。经过多方论证调研测算，在2008年10月，洛阳市郭洪昌市长代表洛阳市政府与中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司签订了这份《城镇居民基本医疗保险待遇支付业务委托管理协议》。

“管办分离”的委托管理模式是洛阳市医疗保险改革的一个新探索。实施委托办理后，参保居民就医结算时，在定点医院窗口依托市社保经办机构职工医保、居民医保联网系统，按照城镇居民和城镇职工基本医疗保险政策规定，直接结算个人负担的医疗费用。

社会医疗保险专业性很强，需要专业化的管理队伍，商业保险公司具有专业化的管理优势，他们的参与提高了结算效率，缩短了参保群众报销结算的等待时间。此外，由于商业保险公司同时承担洛阳市多种医疗保险，实行委托管理后，较好地解决了职工和居民参加基本医疗、大额补充医疗、意外伤害及享受医疗救助在多部门报销、报销周期长的难题，初步实现了市民盼望已久的“一个窗口、一个时间、一次结算医疗费用”的愿望。

社保商保两道“闸门”杜绝漏洞

社会医疗保险委托管理后，社保机构和商业保险机构各司其职，各负其责。市、县社保机构代表政府对商业保险公司初审的待遇支付业务监督监管，对商业保险公司初审业务进行全面复审和抽查复审。按月支付合理的医疗费用，扣除违规费用。对商业保险公司每月上报的城镇居民医保待遇支付初审情况和所有住院病历及初审意见等进行复核、评审，及时指出其经办业务存在的问题，共同探讨改进办法。

商业保险公司负责对居民和职工病历、出入院手续、费用单据进行初审，对“两定”单位医疗服务行为违规违约全面记录，向市、县社会保险机构报告。

委托管理并不意味着社保机构放手不管，社保机构而是始终坚持“三不变”和“三统一”原则。“三不变”即社会保险机构基金征缴、拨付渠道、信息管理职能保持不变，财政专户管理体制保持不变，社会保险部门负责的特殊疾病门诊、异地就医和外地转诊审批管理办法不变。“三统一”即居民、职工基本医保待遇支付业务移交，按照“统一规定、统一项目、统一流程”。有社保和商业保险两道“闸门”，也杜绝了许多漏洞。

管办分离使政府达到“减负”目标

洛阳市医疗保险借商业保险机构的人力、网点等优势，不仅成功化解了市民医保费用报销手续繁杂、结算难的难题，同时也减轻了政府人员增加编制增加经费的压力。

据悉，根据协议规定，洛阳市政府依据年度筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额的1%，由市财政每年列入预算，按季拨付给商业保险公司。同时规定，全年费用控制在90%。年终经审计部门审核无违约时，支付剩余的10%。以2009年为例，洛阳市拨付出的居民医保委托经办费用为93.56万元，而中国人寿洛阳分公司则投入275万元开展委托经办工作，包括新建服务大厅800平方米、改建信息网络系统、充实经办队伍等。

2010年，根据测算，洛阳市城镇居民基本医疗保险基金将达1.5亿元，医保委托经办费用将达150万元。据有关部门核算，如果完全由政府部门增加人员编制开展该项工作，每年人员工资和各种经费支出近千万元。委托管理在为群众提供方便、快捷服务的同时，也使政府真正达到了“减负”的目标。

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