兰州医保定点医院考核出新规

【中国社保网 医保】从兰州市医保局获悉，从即日起，我市开始实施新修订的《兰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核细则》。新细则考核内容涉及医保政策宣传和医疗服务等多个方面，同时强化了对定点医院的考核管理。市民如果发现定点医院有开大处方、挂床等违规行为，可向市医保局举报投诉，市医保局将视违规行为的轻重，对定点医院处以停止结算或摘牌等处罚。

据介绍，新细则考核内容主要包括七个方面：医疗保险管理，主要考核定点医疗机构医保政策的落实，即是否执行《三项目录》，是否严格履行定点医疗机构服务协议。医疗保险用药管理，主要考核定点医疗机构用药的合理性，即是否严格执行医疗保险《药品目录》，保证《目录》内药品的及时供应，是否遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。

医疗保险服务管理，主要考核定点医疗机构落实医保管理服务手段和措施，以及为参保患者服务的具体情况，即是否在醒目位置公布医保就医流程，首诊医护人员是否认真核对参保患者身份;是否推诿、拒诊参保患者;有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象;是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。

医疗质量管理，主要考核定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效，门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象;是否严格掌握出入院及监护病房收治标准;是否做到合理检查、合理治疗、合理用药;个人自付比例、临床治愈率、大型设备检查阳性率等是否达到医院级别所要求的指标和医保政策所要求的指标。

医疗费用结算与管理，主要考核定点医疗机构执行《诊疗项目》、价格政策和医保费用结算管理情况以及有无向参保患者转嫁、拒付费用现象等。信息化建设与管理，主要考核定点医疗机构的信息网络建设情况，即是否建立起比较完善的医院信息化管理系统，实现医保门诊、住院联网，做到与医疗保险经办管理系统的实时交互，信息共享。社会评价，主要考核医患关系是否和谐，参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、诚信等方面的满意程度。

新细则还对定点医疗机构考核方式、考评标准、奖罚办法做出规定。对严重违反医疗保险政策规定的，由市医保经办机构给予通报批评或取消其定点协议和联网资格，连续两年年度考核达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。定点医疗机构对考核结果有异议的，可于考核结论做出后15日内向市劳动保障行政部门申请复议，逾期不申请复议的视为同意。

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