居民医保政策解读

居民医保政策解读根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号）、《青海省人民政府关于印发青海省城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见的通知》（青政【2007】38号）、《西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知》（宁政【2007】76号），对城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策解读如下：

关于参保登记

居民医保参保对象有哪些？

答：本市行政区域内的未参加城镇职工基本医疗保险的下列人员，都是居民医保的参保对象。

（1）具有本市户籍的城镇居民；

（2）大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生（含幼儿园）；

（3）少数确无能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业及其职工；

（4）未满十八周岁且不在校的本

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◇

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市城镇居民（含学龄前儿童）。

（5）持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，可自愿参加居民医保。

如何办理居民医保参保登记?

答：居民医保在本人户口所在地的社区（居委会）办理。

（1）新参保：需带户口簿、身份证原件，填写参保登记表，救助对象还应提供《低保证》、《残疾证》等原件。并在3日内到区社保局居民医保核算中心免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到农业银行省分行下属西宁各营业网点刷卡缴费。

（2）续保：持居民医保IC卡在农业银行省分行下属西宁各营业网点刷卡缴费。

（3）各大中专院校在校学生以学校为单位参保，由学校统一组织到西宁市社会保险事业管理局办理参加城镇居民基本医疗保

险手续，并足额缴费。

（4）持暂住证的外地人员在居住地的区社保局居民医保核算中心登记参保。

（5）因拆迁暂时居住别处的居民

到原居住地社区登记缴费。

居民医保何时参保登记何时缴费？

答：每年7月1日至8月31日办理次年参保登记和缴费。

居民医保如何缴费？

答：城镇新参保居民和续保居民持居民医保IC卡到农业银行省分行下属西宁各营业网点刷卡缴费。

城市低保和重度残疾居民个人缴费部分由民政部门代缴。

参加居民医保后何时开始享受待遇？

答：在每年8月31日前正常缴费期间缴费的参保居民，可在下一年度正常享受居民医保待遇。享受时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。

正常缴费期后续保和新参保缴费的居民，自缴费之日30天后方可享受医疗待遇。

如何转入城镇职工基本医疗保险？

答：本市城镇居民在1个参保年度内只能享受1种基本医疗保险。如在一个年度内同时参加了城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，发生医疗费用只能享受其中一种，两种基本医疗保险不能同时享受。

参加居民医保的人员在参保年度内如被单位录用，由单位办理参加城镇职工基本医疗保险。在转为城镇职工基本医疗保险后，参保居民需持城镇职工基本医疗保险的手续到参加城镇居民基本医疗保险的户口所在社区办理退保手续。

关于筹资缴费

居民医保资金如何筹集？

答：居民医保资金实行政府主导、财政补贴、个人缴费为辅的筹资模式。省市财政部门负责省市财政补助配套资金的安排；各辖区负责本区财政补助配套资金的安排；市社保局协同农业银行负责归集居民个人缴费。财政补助配套资金及居民个人缴费每年按年度归集到基金专户。

各大中专院校在校学生由学校统一组织收取学生个人缴费金额，按照西宁市社会保险事业管理局指定的账户到农业银行网点足额缴费。

居民医保筹资标准是多少？

答：城镇居民基本医疗保险成年人和老年人缴费标准为每人每年200元，其中：

男19－59岁、女19－54岁每人每年个人缴费110元，各级政府补助90元；

男60岁以上、女55岁以上每人每年个人缴费60元，各级政府补助140元；

18岁以下（包括在校大中专院校学生）年人均筹资标准为160元，每人每年个人缴费40元，各级政府补助120元。

享受城市低保和重度残疾居民个人缴费部分由民政部门代缴。

居民医保门诊费用报销比例多少？

答：参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用每次报销30%，每人每年累计最高报销80元。

凡患Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期、肺心病（肺功能Ⅱ级）、冠心病（伴陈旧性心肌梗塞）、慢性胰腺炎、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排治疗等八种慢性病的参保居民，可申请特种慢性病门诊，享受特种慢性病补助，在申请的定点医疗机构发生的特殊门诊医疗费用每次报销40%，每人每年累计最高报销800元。

在西宁市以外就医的门诊医疗费报销吗？

答：在西宁市以外就医发生的门诊费用不予报销。

居民医保住院费用报销比例是多少？

答：参保居民住院费用报销设定起付线和最高报销限额（封顶线）。起付线标准以下的费用由居民自负，超出起付线部分按不同等级医疗机构实行分级按比例报销。

医疗

机构

起付线

（元）

补助比例

（%）

封顶线

（万元）

三级

450

40

3

二级

350

55

3

一级

250

70

3

居民医保基金年度内门诊、特种慢性病门诊最高报销限额为多少?

答：居民医保基金同一年度累计普通门诊最高补偿金额为80元；特种慢性病门诊最高补偿金额为800元；

关于就医管理

如何办理居民医保特种慢性病？

答：凡患Ⅱ型糖尿病、高血压Ⅲ期、肺心病（肺功能Ⅱ级）、冠心病（伴陈旧性心肌梗塞）、慢性胰腺炎、癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排治疗等八种慢性病的参保居民，可申请特种慢性病门诊。参保居民持身份证或户口簿、居民医保IC卡到经市社保局确定的二级以上的定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》，并附相关资料，由市社保局指定的医疗机构进行初审，初审后每周一和周三到市社保局居民医保科办理复审，复审后即可在申请的定点医疗机构进行特种慢性病门诊治疗，享受特种慢性病补助。

居民医保定点就医有哪些规定？

答：参保居民患病就医时须持居民医保IC卡（附身份证或户口簿）在全市居民医保定点的医疗机构自由选择门诊或住院就诊。就诊所发生的符合规定的医疗费用，持医保卡直接结算报销，其中由个人按比例承担的部分直接现金支付。

特种慢性病必须在本人申请的定点医疗机构门诊持身份证（户口簿）、居民医保IC卡就诊，并按规定报销标准报销。

参保居民在定点医疗机构住院后，按规定预交医疗费用，出院时定点医院按报销标准给予报销，只收取参保者个人应承担的费用。

外地住院就医的参保居民必须提前在户籍所在区社保局居民核算中心备案后方可报销。

参加城镇居民医疗保险后因病情需转外治疗手续如何办理手续？医疗费如何报销？

答：转外就医：参保居民因病情需要，需要到外地医疗机构就诊的，在本省三级定点医疗机构开具证明，到户籍所在区社保局居民医保核算中心领取转外就医审批表(一式两份)，此表由参保个人和就诊医院认真逐项填写，到户籍所在区社保局居民医保核算中心审批备案后方可到外地医疗机构就诊，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持外地就诊医疗机构出院证、住院发票、住院费用清单、中草药处方复印件、病案首页、转外就医审批表、居民医保IC卡、身份证（户口簿）到户籍所在区社保局居民医保核算中心申请报销，报销比例按照三级医疗机构标准执行。

在西宁市以外居住（安置、就业）探亲、旅游生病住院后如何就医？如何报销？

答：异地安置及外出务工的参保居民应先持户籍所在社区及现居住地社区开具的证明在户籍所在区社保局居民医保核算中心办理相关备案手续；

外出旅游、外出探亲的参保居民急诊就诊住院后一周内向参保地户籍所在区社保局居民医保核算中心提交备案；

参保居民在异地患病后必须在当地政府举办的乡级以上的医疗机构中住院治疗，所产生医疗费用先由个人垫付，出院后持就诊医院出院证（病案首页）、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、异地安置审批表(如外出旅游探亲，必须附相关交通票据)、居民医保IC卡及身份证（户口簿）到户籍所在区社保局居民医保核算中心申请报销，报销比例按照西宁市同级医疗机构标准执行。

连续参保有什么好处？

答：连续参保缴费每满1年住院报销比例增加1%，连续参保10年可提高10%。

西宁市城镇居民基本医疗保险生育费能报销吗？

答：参保居民属于国家计划生育范围内的生育医疗费用按政策可给予报销，为确保医保基金安全，规范计划生育医疗费用的审核，符合计划生育住院的参保居民就诊时，一胎需持：育龄妇女优质服务证，二胎需持：育龄妇女优质服务证或第二个子女生育规划表。

西宁市城镇居民基本医疗保险哪些疾病不属于报销范围？

答：（1）、各种美容：如雀斑、粉刺、疣、座疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

（2）、各种整容、矫形，如口吃矫正、实力矫正手术等项目。

（3）、微量元素检测、骨密度测定、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别检查等项目。

（4）、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的项目。

（5）、各种保健性的诊疗项目。

（6）、各种医疗咨询：如包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询。

（7）、各种鉴定：如司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等项目。

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