黑龙江密山市城镇居民基本医疗保险暂行办法

密山市城镇居民基本医疗保险暂行办法

为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发[2007]78号）的相关文件精神，结合密山市实际，制定本办法。

一、基本原则

（一）坚持筹资标准、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方面承受力相适应的原则。

（二）坚持以大病统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊及大病医疗需求的原则。

（三）坚持以家庭缴费为主，政府给予适当补助，建立多渠道筹资机制的原则。

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

二、参保对象

（五）凡我市城镇区域内具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。具体包括以下人员：

1、各类在校学生、少年儿童及其他非在校未成年居民（以下简称“学生、儿童）；

2、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上老年人（以下简称“特困居民”）；

3、年满18周岁以上其他非从业城镇居民（以下简称“一般居民”）

三、筹资标准和方式

（六）筹资标准为学生儿童每人每年110元，一般居民和特困居民每人每年210元。

（七）各级政府对参保居民家庭缴费部分给予补助。

（八）随着本市经济和社会发展水平、财力情况、基金运行情况、城镇居民人均收入水平以及医疗消费水平的变化，适当调整筹资标准。

（九）城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准需要调整时，由市劳动和社会保障局同市财政局提出具体方案，报市政府批准实行。

四、补助对象和标准

（十）各级政府补助对象及标准

1、学生儿童：按每人每年80元给予补助。其中：国家财政补助40元、省财政补助20元、我市财政补助20元。

2、低保对象或重度残疾的学生儿童：按每人每年95元给予补助。其中：国家财政补助45元、省财政补助25元、我市财政补助25元。

3、一般居民：按每人每年80元补助。国家财政补助40元、省财政补助20元、我市财政补助20元。

4、特困居民：按每人每年172元给予补助。其中：国家财政补助70元、省财政补助50元、我市财政补助52元。

（十一）有条件的用人单位可对本单位职工供养家属缴费部分给予适当补助。

（十二）个人缴费和单位补助资金享受国家制定的税收鼓励政策。

（十三）申报登记

1、在校学生以学校为参保单位，办理参保登记缴费手续。

2、符合参保条件的其他城镇居民，应凭本人的居民身份证、户口簿按属地管理原则到本人户籍所在地的社区劳动保障服务部门办理参保登记缴费手续。

（十四）缴费期和待遇期

城镇居民基本医疗保险按年缴费。

1、在校学生每年9月1日至9月30日为缴费期，缴费的次月至次年9月30日享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2、其他城镇居民每年10月1日至12月31日为缴费期，次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。

（十五）城镇居民每年应按规定办理续保登记缴费手续。参保后中断缴费的，应在下一年度缴费期内办理续保手续，续保时必须补交中断期费用，费用由居民家庭承担，中断缴费期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

六、基金管理

（十六）建立城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”），由参保居民家庭缴费、政府补助资金、社会捐助资金、利息组成。

（十七）基金纳入财政专户，实行收支两条线，单独列帐管理，要专款专用。要加强社区等各级医疗保险经办机构服务能力建设，解决必须的工作经费，并列入同级财政预算。

（十八）市劳动和社会保障局、财政局要加强对基金的监督管理，每年对基金年度收支情况进行预决算。年终决算基金结余部分转入下年度继续使用。

（十九）市财政局应当及时将各级政府补助资金归集到位并划拨财政专户。

（二十）市医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基金医疗保险基金内部审计制度、财务会计制度和内部管理制度。要定期向社会公布基金收支、结余情况，接受社会监督。

（二十一）市审计局要定期对基金收支管理情况进行审计。

七、保障待遇

（二十二）城镇居民基本医疗保险保障范围包括住院和门诊大病费用。

（二十三）城镇居民基本医疗保险基金支付范围，暂按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》有关规定执行。

（二十四）门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、肝肾移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血和系统性红斑狼疮。

（二十五）城镇居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院费用，基金按一定比例予以支付，同时设立起付标准和最高支付限额。

1、住院待遇：起付标准为三级医疗机构300元，二级医疗机构200元，一级医疗机构150元。在三级医疗机构就诊，规定范围内的基金支付50%；在三级以下医疗机构就诊，规定范围内的基金支付60%。住院医疗费用年度内累计最高支付限额为2万元。学生儿童享受城镇职工大病住院待遇，最高支付限额为3.8万元。

2、门诊大病待遇：起付标准为500元，500元以上的医疗费用，规定范围内的基金支付55%，年度内累计最高支付限额为5000元。

（二十六）基金不予支付的范围

1、城镇居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀所致伤害发生的医疗费用；

2、赴港、澳、台及在国外期间发生的医疗费用；

3、生育费用；

4、整形、美容手术费用；

5、交通事故、医疗事故、药品事故等情况发生的医疗费用；

6、其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

（二十七）市劳动和社会保障局按城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的条件，对申请城镇居民基本医疗保险定点的卫生服务机构进行资格认定，市医疗保险经办机构与具备定点资料的卫生服务机构签订定点服务协议，统一向社会公布。

（二十八）城镇居民基本医疗保险实行首诊、转诊制。参保居民应在本行政区域内自愿选择定点医疗机构首诊就医，不在定点医疗机构首诊治疗的，其治疗费用基金不予支付；住院三天之内将入院诊断书交到医保经办机构备案，过期不交无备案记录的，住院费用基金不予支付；参保居民需转入上一级定点医疗机构治疗的，由首诊医疗机构出具转诊证明，无转诊证明费用自理，急诊不受上述限制。

（二十九）城镇居民因病需要转往外地医疗机构治疗的，须经市二级定点医疗机构出具转诊证明，无转诊证明的费用自理。

九、费用结算

（三十）城镇居民发生的住院医疗费用，由城镇居民持有效的住院医疗收据按月至市医疗保险经办机构报销，当月发生的费用在下月报销。

在校学生发生的住院和门诊大病医疗费用，由所在学校到市医疗保险经办机构结算。

十、相关责任

（三十一）城镇居民有下列行为的，相关医疗费用基金不予支付，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

1、不是本人就医或冒名顶替就医、住院的；

2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取基金的。

（三十二）城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由市医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费用，情节严重的，取消定点资格。

1、诊治时将非城镇居民医疗费用列入支付范围的；

2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格及擅自增加收费项目的；

3、违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。

（三十三）医疗保险经办机构工作人员有下列行为的，由市劳动和社会保障局对直接负责的主管领导及其直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

1、在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿的；

2、工作失职造成医疗保险基金损失的。

十一、管理体制

（三十四）城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策、统一证卡和信息网络系统、统一基金管理结算、属地化分级管理。市劳动和社会保障局按照职责分工，负责本行政区的城镇居民基本医疗保险组织实施工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统一管理、支付和监督。

（三十五）宣传、财政、审计、统计、法制、人事、物价、地税、民政、教育、卫生、药品监督、公安、残联等部门，应当按照各自职责协同市劳动和社会保障局做好城镇居民基本医疗保险实施工作。

十二、附  则

（三十六）由市劳动和社会保障局会同相关部门根据本办法制定实施细则。

（三十七）本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

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