基本医疗保险法律法规政策问答

基本医疗保险法律法规政策问答一、基本医疗保险参保范围及对象是什么？

答：本市行政区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、部省属驻靖单位及其职工、退休（职）人员、无固定工作的灵活就业人员、档案托管人员和私营个体经济组织业主及其从业人员。

二、基本医疗保险缴费比例是多少？参加公务员补助或职工补充医疗保险缴费比例是多少？

答：参保单位按照上月在职职工工资总额的7％、个人按本人上月工资总额的2％缴纳基本医疗保险费。

参保人员到达退休年龄时，原保费缴纳不满15年的，需补足15年。

参加公务员医疗补助的机关事业单位，为职工缴纳职工上月工资额的4.5％（含工伤保险）。参加企业职工补充医疗保险的单位为职工缴纳职工上月工资额的4％。

三、个人医疗帐户的资金分配比例是怎样规定的？

答：1.35周岁以下，按本人缴费工资总额的2.6％记入；

2.36周岁至45周岁，按本人缴费工资总额的3.2％记入；

3.46周岁至退休前，按本人缴费工资总额的4％记入；

4.退休（职）人员按本人上年养老金的5％记入；

5.机关事业单位已参加公务员补助或企事业单位已参加职工补充医疗保险的，根据上述年龄段，再向个人帐户分别记入缴费工资额的0.8％、1.4％、2％、2.5％。

四、参保职工当年个人帐户资金发生结余怎样处理？

答：参保职工当年度个人帐户资金发生结余时，转入下年继续使用，并按国家规定计算利息。

五、参保职工调离本市、解除（终止）劳动关系、因故死亡等，其个人帐户怎样处理？

答：参保职工调离本市，用人单位应在一周内持市人事、劳动部门调动手续到市医保经办机构办理医疗保险转移手续，并办理个人帐户资金的转移。

参保职工与用人单位因解除和终止劳动关系等原因，暂中断缴费的，其鋈苏驶в喽羁杉绦?褂谩?BR>参保职工死亡后，用人单位应在一个月内携带相关资料到医保经办机构办理停保手续，其个人帐户的结余资金，经市医保处确认后转入合法继承人的个人帐户，如其合法继承人属非参保人员，则由该合法继承人继承；无人继承时，其个人帐户余额划入基本医疗保险统筹基金。

六、基本医疗保险基金不予支付费用的项目有哪些？

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

1.服务项目类

（1）社会保障卡费、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价、自请特别护士等特需医疗服务费。

2.非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。

（3）各种健康体检。

（4）各种预防、保健性的诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向发射装置（γ－刀、χ－刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫形术。

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其它

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通事故、医疗责任事故等造成伤残所发生的一切费用。

（4）出国出境探亲、进修、讲学期间的医药费用。

（5）性病、毒品或麻醉药品成瘾症治疗费用。

（6）工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症治疗费用。

七、参保职工怎样就诊、购药？

答：1.门诊

参保职工持“社会保障卡”、“靖江市城镇职工医疗保险病历”(以下简称：“卡”、“证”)，到本市定点医疗机构就诊，对符合基本医疗保险范围内的费用由医院直接从其个人帐户中划转，个人帐户不够支付的部分由本人自理。

2.急诊

参保职工因突发疾病，不能到定点医院就诊时，可就近就医，但次日需向医保经办机构报告，待病情稳定后及时转入定点医疗机构就医。其医疗费用视具体情况可分别按照门诊、住院等有关规定处理。参保职工或家属可持“卡”、“证”和急诊病历、处方、有效医疗费收据等，于十日内到市医保经办机构办理报销手续。

3.住院

因病需要住院的参保职工凭“卡”、“证”到定点医疗机办理住院手续，出院时与医院结清个人负担部分的医疗费用。

4.市外转院

（1）参保职工持本人“卡”、“证”和本市定点二级医院或定点专科医院转院证明到市医保经办机构办理登记备案手续，经批准，可转外就医。

（2）急救、危重病人，确需要立即转往市外医院抢救者，在时间上不允许按程序报市医保经办机构登记备案的，应由院领导（或总值班）签署意见后处理，但事后应及时到市医保经办机构补办转诊手续。

（3）市外转诊原则上应转往市劳动保障部门确认的定点医院,转诊手续一次有效。

5.自购药品

参保职工可持定点医疗机构处方和社会保障卡在定点零售药店购买处方药，属于医保药品目录范围内的非处方药，参保职工可持社会保障卡自行购买。

八、我市统筹金支付参保职工住院医疗费用的起付标准、最高支付限额是怎样规定的？

答：我市参保职工住院医疗费用的起付标准为：

1.在本市一级医疗机构住院就医，起付标准为500元；

2.在本市二级医疗机构住院就医，起付标准为650元；

3.转外地就医，起付标准为900元。

我市统筹金支付参保职工住院医疗费用最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

同一年度内多次住院的，并在同级医疗机构出入院间隔15天以上的，从第二次住院起，住院费用起付标准依次递减20％，最低不得低于200元。

九、在支付起付标准后住院费用个人负担比例是多少？

答：1.在职参保职工个人的分段负担比例为：

0－5000元，个人自付16％；

5001－15000元，个人自付12％；

15001－40000元，个人自付8％；

2.退休（职）人员个人分段负担比例为：

0－5000元，个人自付10％；

5001－15000元，个人自付8％；

15001－40000元，个人自付5％。

3.对参加公务员医疗补助或补充医疗保险人员在一个医保结算年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费用，在个人自付起付标准后至封顶线以内的个人分段自付部分由公务员医疗补助或补充医疗保险基金承担50％。

十、大病医疗救助基金怎样筹集？超过基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额的大病医疗费用如何处理？

答：大病医疗救助基金由参保单位和参保人员共同缴纳。参保单位每人每月缴纳5元，参保人员每人每月缴纳3元，由用人单位每年7月份代扣代缴全年数96元。退休人员大病医疗救助基金单位缴纳部分由用人单位按年缴纳，个人缴纳部分每年7月份从退休人员个人医保帐户中扣除。

参保人员一个结算年度中,医保范围内的住院医疗费用（含按住院结算的特殊病门诊费用）超过基本医疗保险最高支付限额4万元以上、15万元以内的费用，由参保人员所在单位申请，市医保经办机构审核确认后，由大病救助基金支付90％，单位和个人负担10％。

十一、长期住外地参保职工怎样就诊？

答：长期住外地参保职工分为两种情况：

1.异地安置的退休（职）人员。

2.因公长时间在外地工作或学习，连续时间超过6个月（含6个月）的人员。

长期住外地参保职工实行定点医疗。由职工所在单位或个人在其居住地附近选择2－3家当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构作为定点医院，并填写《靖江市参保职工异地就医申请表》报市医疗保险处备案。

十二、住外职工医药费用怎样报销？

答：住外职工就医，医疗费用先由个人垫付，然后按市医疗保险有关规定持《靖江市参保职工异地就医申请表》和就诊医院提供的病历、医疗费结算清单、符合规定的医疗费收据（住院病人须出示出院小结、明细结帐清单）到医疗保险经办机构报销医疗费用。住外职工报销转往居住地所在统筹区以外医院就医费用，还须持有关转诊审批手续，方可报销。对住外职工人数较多的参保单位，可由参保单位采取集中核报的方式进行。

住外职工就医的所有医疗费用必须在本年度结清。

十三、对患特殊病和长期患慢性病的参保职工门诊费用有哪些规定？

答：参保职工患有下列疾病之一并按规定程序得到确认的，其门诊医疗费用经医保经办机构审核后，可按下列比例由统筹基金支付：

1.狂躁型精神病、精神分裂症（不包括单纯型），符合医疗保险报销范围的门诊（含住院）医疗费用由统筹基金全额结付。

2.恶性肿瘤化疗、放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗的病人，由医院经治医师建议，职工本人申请，报市医保经办机构审核同意后，其门诊医疗费用按住院费结算办法执行。

3.对恶性肿瘤患者所发生的符合基本医疗保险范围内住院费用给予照顾，其个人分段自付比例减半执行。

4.凡需进行血液透析的病人，在办理审批手续后，其血液透析费由个人先自付5％，其余部分由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

5.慢性病毒性肝炎、糖尿病出现合并症、高血压(Ⅱ期以上)，各种慢性心衰、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统红斑狼疮、再生障碍性贫血、视网膜黄斑变性等慢性病人,在一个医保结算年度发生的符合基本医疗保险范围的门诊医疗费用，在职人员自负累计超过800元、退休人员超过500元以上的费用，可以凭病历、检查化验单，报市医保经办机构审核后，由统筹基金支付60％。参加公务员补助或企业补充医疗保险的，补充医疗保险统筹基金再支付20％。

定点医疗机构对患有以上几类疾病的治疗药品应单独开处方记帐、交费。

十四、公务员补助或企业补充医疗保险对普通门诊医疗费有何规定？

答：公务员补助或企业补充医疗保险可以补助基本医疗保险范围内、个人自付超过一定数额的普通门诊医疗费用。具体补助办法为：参保职工在全年个人帐户用完后，符合基本医疗保险规定的,自付累计超过上年职工平均工资10％以上至3000元以内的费用，可以凭病历、有关检查化验单、处方和有效收费发票、报医疗保险经办机构审核后，补充医疗保险统筹基金支付60％。

十五、医保费用结算年度如何规定？

答：当年度的7月1日至下年度的6月30日为一个医保结算年度。

十六、参保单位在社会医疗保险制度中负有哪些责任？

答：用人单位必须按时足额缴纳保险费，并代扣代缴个人应缴的部分，将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。对因拖欠职工保险费，已参保职工无法正常享受医疗保险待遇，无法计算连续保龄而影响职工退休后待遇的，单位负有责任。协助医保经办机构对本单位职工进行社会医疗保险工作方面的宣传及管理。

十七、用人单位不按规定缴纳医疗保险费，如何处理？

答：用人单位及其职工都应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定按时足额缴纳基本医疗保险费。缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费，由劳动保障行政部门责令限期缴纳，同时暂停该单位职工个人帐户资金的划入及统筹基金的支付和医疗保险转移手续的办理；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。缴费单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关或由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征收。

十八、灵活就业人员如何参加基本医疗保险？

答：灵活就业人员需填写医疗保险申请表，经所在村（或居委）确认后，携带身份证、一张一寸照片至医保经办机构办理基本医疗保险参保手续。参保后每年7月份凭社会保险缴费证至医保经办机构按缴费基数（全省在岗职工上年度平均工资）的9％缴纳全年的基本医疗保险费，同时缴纳全年的大病救助费。新参保的灵活就业人员统筹金支付待遇等待期为6个月，缴费后次月可使用社会保障卡的个人帐户，第7个月起享受基本医疗保险统筹基金（住院）的支付待遇，在参保的第7个月至第12个月患十类大病的,统筹基金减半支付。

十九、医疗保险卡(社会保障卡)如何使用？

答：1.加密  参加医疗保险后，参保人员的社会保障卡上设有初始密码，为了保证参保人员社会保障卡资金的使用安全，持卡人在初次使用时，必须将初始密码改为自设的密码。

2.就医购药与费用结算  参保人员到定点医院、定点药店购药时，可凭医保病历使用社会保障卡支付符合医保范围内的医药费用；住院就医时，可持社会保障卡和医保病历到定点医院住院处办理住院登记和住院费用结算手续。参保人员出院结算时,如个人帐户余额可以足额支付住院起付标准的,可以选择使用个人帐户支付。

3.查询  持卡人可持社会保障卡到医保经办机构或定点医院、定点药店查询个人帐户余额情况、个人就医等信息。

4.挂失补办  社会保障卡若有遗失或损坏，应持本人身份证、医保病历到医保经办机构办理挂失、补办手续，并缴纳社会保障卡制作工本费。从挂失之日起三日内发生个人帐户金额被盗用的，由持卡人负责。挂失七日后可领取新卡。

5.维护  社会保障卡在使用中应注意保持芯片清洁、遇有污垢可用干净的软布轻轻拭去，切勿使社会保障卡划伤、折叠、受潮、扭曲，社会保障卡的放置应远离手机、磁铁等。

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