上海市职工基本医疗保险新办法

上海市职工基本医疗保险新办法据报道，本市日前公布 《上海市职工基本医疗保险办法》，将于2013年12月1日起施行。新的《办法》对在职职工和退休人员的基本医疗保险待遇进行了调整和优化，如增加了门诊大病的种类，并将统筹基金的最高支付限额由原先的7万元提升至34万元。

据悉，新的《办法》对于参加职工基本医疗保险的在职职工与退休人员群体年龄划分进行了调整，并提高了对二三级医疗机构的支付比例。

新《办法》规定，在职职工一年内门诊急诊就医或到定点零售药店配药所发生的费用（门诊大病和家庭病床医疗费用、住院、急诊观察室医疗费用另行规定），先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：（一）44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。 （二）45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

退休人员一年内门诊急诊就医或到定点零售药店配药所发生的费用（门诊大病和家庭病床医疗费用、住院、急诊观察室医疗费用另行规定），先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计700元，超过部分按照下列规定支付 （不含到定点零售药店配药所发生的费用）：（一）69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。 （二）70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。 2000年12月31日前办理退休手续的人员，先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计300元，超过部分在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％。

值得关注的是，新《办法》将统筹基金的最高支付限额由原先的7万元提升至34万元，并增加了门诊大病的覆盖种类，从过去的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗三大类，拓展到重症尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

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