邯郸市医疗保险参保人员就医管理及费用审核实施办法

为加强对参保人员的就医管理，及时准确地核算医疗费用，根据《邯郸市城镇职工医疗保险实施办法（试行）》，制订本办法。

一、门诊就医、药店购药管理和费用审核

1、门诊就医、药店购药管理

参保职工门诊就医和药店购药，须持病历本和IC卡到联网定点医疗机构、定点药店就医、购药。定点单位应在核对参保人员身份、确认其医疗购药行为符合医保政策规定的情况下，方可按医保费用结算程序处理。

2、门诊、药店费用审核

参保人员门诊费用和购药费用，可用医保IC卡（个人账户）结算，不足部分由个人支付。个人账户支付部分由定点单位定期向医保中心申报。定点单位需将参保人员的门诊就医和药店购药情况，及时登录上网上传，并于次月五日前，持申报总表、申报明细、费用收据（第二联），向医保中心申报上月26日至本月25日费用。由医保中心依据与定点单位所签协议和医保政策规定进行审核，确定费用拨付总额，并填制相应的表格。

二、参保人员的住院管理及费用审核

1、住院管理

参保人员患病需住院的，应到已联网的定点医疗机构住院。参保人员住院时，所就医的定点医院应对照患者病历本等有效证件进行核对无误后，用医保IC卡办理住院手续。参保人员办理入院手续后至出院结算期间，需将医保IC卡交由所住定点医疗机构收管。住院后三日内，由参保人员或家属持患者身份证、病历本及医院开具的住院通知书到医保中心备案登记。对符合住院条件的，由医保中心登记备案，并开具《邯郸市城镇职工医疗保险住院审批表》，由医院凭此用IC卡办理费用结算及向医保中心申报医疗费用。

各定点医院应通过网络形式及时通报参保住院人员的入院、出院情况，医保中心可采用定期和不定期方式，对参保人员的申请住院登记情况进行核实，掌握医院对住院人员的检查、治疗及用药情况。

2、住院费用审核

参保人员住院，医院可据预估自付金额向参保患者收取适量押金，出院结算时具实结算个人应付部分。住院费用中需个人账户及医保基金支付部分，由所住医院按规定向医保中心申报。各定点医院必须将参保患者每日用药、检查、治疗等费用情况及时登录上网上传，由医保中心网上审核同意后，方可在出院时记入费用总额。对未及时登录上网上传超过五日的费用部分，医保中心不再予以审核，由定点医院自负。

各定点医疗机构须在次月5日前，将上月26日至当月25日发生的费用情况向医保中心申报。申报材料包括：住院费申报总表、申报明细、医保住院收据、住院费用明细、住院申批表。医保中心接各定点单位申报后，由医审部门按共同参与、专家互审、预定总量、分项审核、违规扣罚，同比分配的办法，审核确定当月各定点单位、各项基金的应拨付总额、暂扣履约保证金数额和当次拨付数额，并填制相应的审核表格。

三、转诊转院管理及费用审核

1、转诊转院管理

参保患者确需转往市内非联网定点医院或外地医院就医的，经由市内定点医疗机构进行诊断并提出转诊转院意见。其中转往外地医院的，应由市内三级或专科医院提出转院意见。转院时，参保人员（或家属）需持转出医院开据的《邯郸市医疗保险转诊转院审批表》、病历本，到医保中心办理备案登记手续（急诊转诊转院可在转出三日内办理）后，即可转诊转院。

2、转诊转院费用审核

转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构住院所发生的费用，由参保人员个人垫付，也可由用人单位垫付，出院后由所在单位收集有关材料后，于每季度第一个月的1至20日报医保中心审核，报送材料包括：《邯郸市医疗保险费用申报表》、住院诊断书、住院病历（或医嘱）复印件、费用收据及复印件、住院费用明细、转院审批表，由医保中心按照医保政策规定进行审核，并计算确定报销数额，填制《邯郸市医疗保险报销审批表》。

四、外地就医管理及费用审核

1、外地就医管理

参保人员因公外出期间在外地医疗机构住院，应在当地县级以上（含县级）公立医院住院。异地安置居住的退休人员和长期驻外地工作的参保职工，必须由所在单位为其指定并经当地医保部门确认当地一所二级以上医保定点医院和就近一所一级医保定点医院作为其就诊定点医疗机构，人员名单和指定医疗机构报医保中心备案。参保人员在外地医院住院时，在住院后10个工作日内，由参保人家属或所在单位持住院通知书（可用传真件），到医保中心备案登记。

2、外地就医费用审核

参保人员在外地住院所发生费用，先由参保人个人垫付，或由用人单位垫付。出院后由用人单位收集有关材料后，于每季度第一个月1—20日报医保中心。需报送材料包括：住院通知书、诊断书、住院病历（或医嘱）复印件、费用收据及复印件、费用明细、医保中心备案手续。其中因公外出期间住院的，须由用人单位出据出差证明。由医保中心按医保政策规定，按市内相应级别医院支付标准及比例审核确定费用报销数额，并填制报销审批表格。

五、三大病及慢性病门诊管理及费用审核

1、三大病及慢性病门诊就医管理

患三大病（癌症、肾移植、尿毒症）患者须持三甲及专科医院诊断证明，慢性病患者须持劳动局行政部门颁发的《特殊病证诊疗证》到医保中心登记后，到指定的门诊科室、药店就诊或购药。由指定门诊科室开据医保中心印制的专用处方，由参保患者刷卡开据医保门诊、药店专用收据。

2、三大病及慢性病门诊费用审核

慢性病门诊费用应首先用医保IC卡（个人账户）支付，不足部分和三大病患者门诊费用可由参保人或用人单位垫付，由用人单位于月末凭《特殊病证诊疗证》、诊断证明、病历资料、处方、医疗费收据，到医保中心申报，由医保中心依据有关政策规定，审核后计算确定报销数额，填制《邯郸市医疗保险报销审批表》。慢性病患者门诊费用个人账户支付部分，由所就诊医疗机构依参保人员门诊、药店费用申报程序向医保中心申报。

六、特殊情况的住院管理和费用审核

1、特殊情况的住院管理

参保职工入保后至该参保单位领取医保IC卡后10个工作日内住院的；或在入院至出院期间，因医保计算机网络及IC卡故障，不能用医保计算机网络办理入院及结算的；或因急诊在非联网定点医院住院的，均应在入院三日内，由参保人员或家属持病历本、住院通知书（属急诊的须持急诊有关材料证明），到医报中心备案登记。因急诊到非定点医院住院的，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

2、特殊情况的住院费用审核

参保职工因特殊情况住院发生的费用，可先由参保人员或用人单位垫付，由用人单位收集有关材料后，于每季度第一个月1—20日内持住院通知书、诊断书、费用收据及复印件、费用明细、急诊证明和医保中心备案登记材料（本办法实施前入院的，不收备案登记材料），交医保中心审核。由于材料不全等原因，难于确定所持材料真实性的，需由原就诊医疗机构及用人单位出具详细的证实意见后，再由医保中心进行审核。并依据有关政策规定，计算确定报销数额，填制《邯郸市医疗保险费用报销审批表》。

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