个人门诊医疗保险待遇

个人门诊医疗保险待遇

从2010年4月1日开始，已参保且实际缴费的人员，凭本人《医疗保险专用证历》和社会保障卡，到门诊定点医疗机构、零售药店就医或购药，其按规定由门诊统筹基金支付的费用，可直接通过定点医疗机构刷社会保障卡支付。人、证、卡不符的，定点医疗机构、零售药店不予支付。具体享受时间和标准如下：

（一）待遇享受时间

1、参保单位人员：在职人员在实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日前退休、退职人员，自2010年4月1日起终身享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员，由所在单位一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。

2、灵活就业人员：法定劳动年龄段的人员，实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；2010年4月1日前已退休的人员，按规定一次性缴费后，在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。2010年4月1日后到达法定退休年龄的人员，一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。

3、原享受门诊医疗包干费的退休（退职）人员：在2010年4月1日前改制单位的退休、退职人员不再缴纳门诊医疗保险费，其门诊医疗包干费从2010年4月份开始不再发放，直接转为终身享受门诊统筹待遇。

（二）待遇享受标准

在一个医疗保险年度（每年的4月1日至次年的3月31日）内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，通过刷社会保障卡，先从参保人员当年个人账户支付，当年个人账户支付完毕后，在起付标准以下部分，先由参保人员个人自负，起付标准以上至4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金按规定支付，超过最高限额4000元部分的，门诊统筹基金不予支付。

1、门诊统筹基金起付标准：在职人员1000元，退休人员800元。起付标准以下部分，参保人须在定点医疗机构和定点零售药店刷卡，以便统一结算。

2、起付标准以上部分至最高限额4000元以下部分，按不同医疗机构级别，参保人员个人承担不同比例。具体标准为：

（1）在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

（2）在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

（3）在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

（4）在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

3、超过年度内最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

4、参保人员因下列情况发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：

（1）未经批准在门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费；

（2）住院期间发生的门诊医疗费；

（3）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

（三）个人帐户

参保人员个人帐户按不同年龄段和缴费基数实行年初预划，年末结算。个人帐户在医保年度内未使用完的，次年转为历年个人帐户，个人帐户历年结余资金可以用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

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