职工大病医疗保险

为了进一步加强企业职工大病医疗保险的管理，积极创造条件使大病医疗保险与将要实行的基本医疗制度平稳过渡，现将大病医疗保险的有关事项作以下补充规定：

一、关于职工住院时的医疗管理

（一）2001年1月1日起，凡参保病人在各定点医院住院治疗时，必须出示本人身份证，提交医院住院部查验身份，医院在核准身份的基础上再予列入大病统筹管理。

（二）各定点医院必须提供电脑打印的按日费用清单，住院收费收据上的各项收费项目都要在费用清单中列出明细。并按《浙江省医疗收费标准》（一九九六版）的收费项目分列表明。

（三）病人不得在住院期间挂床配药，如发现病人挂床配药，期间发生的所有医疗费用，均不列入统筹基金支付。

（四）病人出院带药量仍执行原规定。凡使用自费药品，医院必须征得病人或家属同意，并以签字为证。否则，由此而引起的争议由各定点医院负责。

（五）病人在出院办理结算时，必须提供以下资料：住院收费收据、费用清单、出院小结、特殊检查和特殊治疗批准单、特殊检查报告单及有关化验单，身份核对反馈表（见附表一）。

（六）病人转院时必须凭本市定点医院的转院证方可转入上级定点医院。特殊情况需转入省内非定点医院，必须经市社保局批准，并由本人先自负全部医疗费总额的10%后，再按规定列入统筹基金支付。转到省外医院须有省级定点医院转院证，并经市社保局批准，由本人先自负全部医疗费总额的30%后，再按规定列入统筹基金支付。

（七）异地居住的离退休人员，需填写《异地居住退休人员登记表》（见附表二），在3月底之前报市社保医保二科，并附居住地户籍（或临时户籍）证明和居委会证明。如需要求诊治疗，必须按事先确定的医院就医，在办理结算时，必须提供第一条中第（五）款所规定的有关资料。

（八）自谋职业人员和因公外出人员以及探亲在外人员，在外地突发急病而住院治疗的，必须在一周内以书面形式报告市社保局，报告中必须说明发病原因、地点及治疗医院。病情一旦相对稳定时应及时转入定点医院治疗。参保人员在外地医院治疗的医疗费用在办理结算时必须提供第一条（五）款所需的资料，本人自负的部分，按第一条第（六）款的规定执行，再按统一规定列入统筹基金支付。

二、关于大病医疗的继续门诊问题

（一）目前可以办理大病医疗门诊的病种，仍按萧政（95）6号和萧社险（1996）57号文件规定的六种病种执行。

（二）首次办理继续门诊，必须提供定点医院开具的继续门诊建议书和相应的检查、化验报告单。未经住院治疗的病人，原则上不直接办理大病门诊。

（三）大病门诊医疗费的结算，必须提供相应的电脑处方清单。

三、关于大病医疗统筹基金支付部分费用的治疗项目

根据浙劳险（2000）49号文件精神，下列特殊检查和特殊治疗项目需医院提出检查或治疗审批单，经社保局批准方可施行，并由统筹基金支付部分医疗费。

（一）立体定向放射装置（r-刀、x-刀、光子刀），按50%列入统筹基金支付基数，支付基数最高限额为20000元。

（二）心脏及血管造影x线机（含数字减影设备），按60%列入统筹基金支付基数；

（三）人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，按60%列入统筹基金支付基数，支付基数量高限额为20000元；

（四）价格权限部门规定的可单独收费的价格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），按60%列入统筹基金支付基数，支付基数最高限额为10000元；

（五）高压氧仓治疗，按60%列入统筹基金支付基数，支付基数最高限额为10000元；

（六）射频治疗按60%列入统筹基金支付基数，支付基数最高限额为15000元；

（七）心脏起搏器，按最高支付限额25000元列入统筹基金支付基数；

（八）应用x-射线计算机体层摄影装置（CT），按80%列入统筹基金支付基数；

（九）核磁共振成像装置（MRI），按80%列入统筹基金支付基数；

（十）单光子发射计算机扫描装置（SPECT），按80%列入统筹基金支付基数；

（十一）单光子发射计算机断层显像（ECT），按80%列入统筹基金支付基数；

（十二）彩色多普勒仪，按80%列入统筹基金支付基数；

（十三）左心室超声三维彩色图，按80%列入统筹基金支付基数；

（十四）动态脑电图，按80%列入统筹基金支付基数；

（十五）超声胃镜，按80%列入统筹基金支付基数；

（十六）直线加速器，按80%列入统筹基金支付基数；

（十七）体外震波碎石，按80%列入统筹基金支付基数；

（十八）血液透析、腹膜透析，按80%列入统筹基金支付基数；

（十九）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，按80%列入统筹基金支付基数；

（二十）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，按80%列入统筹基金支付基数。

四、关于大病医疗统筹基金不予支付费用的诊疗项目

（一）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

（二）出诊费、特需医疗服务费（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）；

（三）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫正口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

（四）各种减肥、增胖、增高项目；

（五）各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）；

（六）各种预防、保健性的治疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；

（七）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）；

（八）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

（九）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头劲、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等）；

（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

（十二）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

（十三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、移植外的其它器官或组织移植；

（十四）近视眼矫形术；

（十五）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（十六）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；

（十七）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（十八）出国出境期间所发生的一切医疗费；

（十九）因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费；

（二十）违反计划生育的一切医疗费；

（二十一）住院期间加收的其它各类商业保险费。

五、关于用药范围

（一）在省基本医疗保险药品目录出台前，执行国家基本医疗保健药品目录（2000年版）和省1997版的《浙江省公费劳保医疗西药报销范围》和《浙江省公费劳保医疗中成药用药规范》；

（二）康莱特注射液的使用范围为肝癌、肺癌的联合化疗，一年限量使用40瓶。

六、新的医改办法出台以后，按新规定执行。

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