大病保险制度 湛江模式先行一步

［导读］：目前，大病医保正在全国范围内试点推行，而湛江在推行大病医保先行一步，走出了一条“湛江模式”的路子，这就是病前病中病后三位一体模式。

87岁高龄的广东省湛江市霞山区居民袁新民（化名），自今年2月份开始先后患上脑梗塞和脑出血，前后三次入院治疗，累计花费符合医保政策范围内的医疗费用17.4万元。

“没想到，最终通过湛江市社保局报销了12.9万元，报销比例高达74.14%。”袁老的儿子告诉记者，若病情发生在2011年，只能报销10万元，报销比例为57.47%。

原来，在今年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台之前，以“不增加参保人员缴费、提高医疗保障水平”为典型做法的“湛江模式”再度先行一步：8月1日推出大病保险制度，大病患者在医保政策范围内的住院费用，起付线以上、封顶线以下的个人自付比例部分可以再报50%，超过封顶线以上的部分可以再报70%，由此，大病患者医疗费用的实际“封顶线”从原来的16万元提高至30万元，保障程度大幅度提高。

“实践证明，商业医保与社会医保的有机结合，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，更有利于经济的发展和社会的稳定，着实让老百姓‘有病敢就医’。”中国人保集团旗下中国人保健康总裁李玉泉告诉记者，由商业保险参与医疗保障体系建设而广为人知的“湛江模式”，已经成功探索出一条“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，时至今日，“湛江模式”已经推向全国，在诸多省市成功复制，而此次在大病保险制度上的率先而为，令大病患者的就医负担进一步减轻，“湛江模式”也成为拟定大病保险指导意见的“范本”之一。

再报70%：大病保险“先行一步”

短短两个月内，像袁新民老人一样受益于大病保险制度的湛江市民，已经达到346人，成为大病保险指导意见出台之际率先受益的参保人群。

正值花季的湛江市14岁少年莫军（化名），今年初确诊患有颅咽管瘤，于2月22日住院治疗，5月初再度感染肺炎，前后住院时间长达半年之久。

“从手术到治疗，符合医保规定的费用是49.4万元，通过湛江市社保局报销了25万元，这一支付额度较大病保险启动之前增加了9万元。”据莫军的父亲介绍，这次医保支付额度提高了56.25%。

今年8月1日起，湛江市社保局联合中国人保健康广东分公司湛江中心支公司为全市参保人员增加了大病保险，即住院统筹基金和大额医疗补助保险累计支付5万元以上、年度最高支付限额（一档为16万元，二档为18万元）以下对应的个人自付比例部分，可通过大病保险报销50%，而超过年度最高支付限额的，医保政策范围内的住院费用可再报70%，由此，住院统筹基金、大额医疗补助保险、大病保险三项合计最高支付额度一档调高为25万元，二档调高为30万元。

“与2011年住院统筹基金和大额医疗补助保险累计最高支付额度10万元相比，莫军此次最高支付额度增加了15万元，增长幅度高达150%，保障程度大幅度提高。”中国人保健康广东分公司副总经理兼湛江中心支公司总经理叶立坚对记者称。

事实上，在“湛江模式”原有政策的基础上，自今年1月1日起，符合医保政策范围内的医疗费用支付有了新的惠民政策：报销额度3万元以下的部分由医保统筹基金支付，3万元至16万元（一档）/18万元（二档）的部分则由大额补助保险支付。

“在此基础上进一步推出大病保险制度，是基于最大限度降低大病患者个人付费压力的考虑，这与正在推进的深化医疗卫生体制改革目标一致，让大病患者个人付费越来越少，切实解决看病贵难题。”叶立坚称。

非现场监控：“社保通”实现全覆盖

再次调高大病医疗费用的医保支付水平，无疑对承办机构的医疗风险管控能力提出了更高要求。在湛江市广东省农垦中心医院主楼一层的一间办公室内，记者注意到，中国人保健康驻院代表正通过“社保通”信息管理系统浏览参保人员在该院的实时就诊信息，包括住院时间、诊断结果、用药目录和消费清单等，并就其中一份消费清单交换意见。

“针对社保补充业务的服务特点，‘社保通’系统对接了湛江市社保局定点医院的费用结算系统，有效汇总定点医院的出入院人数、床位使用、医疗费用发生、变化情况，实现非现场的网络监控，推动定点医院实施动态化的管理。”叶立坚介绍称，作为在医疗保障领域与政府合作最深入的保险公司，中国人保健康自2009年起开发了具有自主知识产权、与政府医保部门和定点医院互联互通的“社保通”、“医保通”信息系统，不仅简化了费用结算流程，方便客户费用结算，还通过实时监控诊疗信息的方式有效控制了医疗风险，目前该系统逐步在湛江市的182家定点医院实现“全覆盖”，走在全国同类城市的前列。

据介绍，“社保通”系统拥有社保政策查询、住院风险管理、出院风险审核、医疗费用结算、综合查询、报表统计分析等六大功能。在最后的出院环节，由人保健康聘任的审核医生可通过该系统查询病人医疗消费清单，审核其消费是否合规合理，对有问题的消费行为进行扣罚登记。

三位一体：“湛江模式”走向全国

“信息平台建设固然是关键一环，以病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查为特色的‘三位一体’医疗风险控制机制，是防范过度医疗行为、控制医疗风险及不合理医疗费用过快上涨的重要制度创新。”李玉泉告诉记者，在实践中摸索发现，疾病发生前加强对客户健康状况的监测、分析和评估，制定个性化的健康改善计划，有助于降低疾病发生率；就医过程中借助政府力量搭建完善的联合办公平台，强化对过度医疗行为进行监控和干预，有助于防范医疗风险；赔付核查阶段细致审核医疗费用支出，剔除不合理成分，调查核实疑难案件，有助于控制道德风险和超额赔付。

正是凭借专业化优势，自2007年以来，中国人保健康配合广东省湛江市政府推行城乡居民医疗保险一体化改革，配合当地基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，为湛江市近700万参保群众提供专业化的健康保障服务，覆盖全市98.7%以上人口，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱、居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的多方共赢局面，被誉为保险业服务新医改的“湛江模式”。

如今，“湛江模式”正在走向全国。结合各地的社会保障现状与特点，中国人保健康进一步扩大推广范围，丰富合作内涵，已在广东湛江、云南楚雄等10个地市实现了补充类医疗保险业务的全覆盖，在北京、天津，沈阳、昆明、福州、西安、太原、乌鲁木齐、呼和浩特等直辖市和省会城市实现了政府委托业务的新突破，在促进政府职能转变、推动社会管理创新、拓展管理民主等方面发挥了特殊作用。

今年上半年，中国人保健康共计承保政府委托业务项目357个，覆盖人群5730万人，覆盖24个省（自治区、直辖市、计划单列市）的126个地市，是保险行业在政府委托业务领域与政府合作最深入、覆盖人群最广、业务种类最丰富的保险公司。自2009年以来，政府委托业务规模保费年复合增长率达到43.9%，其中2011年承保政府委托业务项目覆盖24个省（自治区、直辖市、计划单列市）118个地市，服务人群5600万人，同比增长60.46%，极大提升了保险业在和谐民生建设中的地位和影响。（文章来源：金融时报）

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