郑州职工医保门诊报销新规2023年 郑州职工医保门诊可以报销吗(2)

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额，具体法规：

1、普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

2、在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

3、起付标准以上、最高支付限额以下的法定范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，

在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55％;

在盛市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60％；

在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65％;

退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

04. 加强了医疗服务与就医管理

新规在医疗服务与就医管理方面也做出了具体法规：

1、强调了参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。

2、对持续发展普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，确定在非医保定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。

3、在健全与门诊共济保险相适应的付费方式上，根据医疗机构级别和医疗服务特点，提出了不同的付费方式模式。

4、享受门诊慢特病待遇和门诊特药待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在处方共享定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或门诊特药费用，统筹基金按法规标准予以支付。

5、参保人员在定点零售药店的其他购药费用，暂不纳入普通门诊统筹支付范围。

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