2019年无锡医疗保险最新规定：报销范围、比例

无锡市区职工基本医疗保险

一、普通门诊

1、门诊统筹：患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊，在个人账户用完后方可使用。每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。由签约的社区卫生服务中心首诊；如需到其他医疗机构就诊的，应根据病情需要由签约社区卫生服务中心转出，办理转诊手续后在转入医疗机构划卡就医。

2、门诊慢性病：12种慢性病患者（糖尿病、高血压（2、3期）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、脑梗塞、慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血）：应先到市级医院鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构（不能是社区卫生服务中心），作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区的办事处登记并约定后，

70岁以下人员，个人自付满800元，医疗保险基金支付70%，年最高支付限额为3500元；

70岁以上退休人员，个人自付满600元，医疗保险基金支付80%，年最高支付限额为4000元。

二、普通住院

1、住院符合规定的住院费用：

三级医院：在三级医疗机构出院结算，医疗费用在住院起始费以上1万元（含1万元）以下，在职职工统筹基金支付84%，个人自付比例为16%;医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付88%，个人自付比例为12%（退休人员个人自付比例为上述标准的50%，下同）；

二级以下医院：在一级和二级医疗机构出院结算，在职职工医疗费用在住院起始费以上1万元（含1万元）以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；医疗费用在1万元至4万元（含4万元），统筹基金支付90%，个人自付比例为10%（退休自付减半）；

社区医院：在社区卫生服务中心出院结算，医疗费用在住院起始费以上4万元（含4万元）以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%（退休自付减半）；

2、大额费用：4万元以上医疗费用基金支付和个人自付比例统一为92%和8%。

3、住院起始费：首次住院应支付住院起始费（门槛费）三级医院在职950元，退休750元；二级医院在职750元，退休600元，一级医院统一为400元，社区卫生服务中心统一为300元，年内第二次住院为上述标准的50%，第三次及以上住院为上述标准的25%。

无锡市区居民基本医疗保险

一、普通门诊

1、在社区卫生服务中心就医为50％，限额1000元（含医保范围内个人分担部分）；

2、在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为40％，未办理转诊手续的按办理转诊的比例的50％执行。

二、普通住院和门特

1、应在社区卫生服务中心首诊，住院医疗费用起始费为200元，符合规定的医疗费用基金支付90%，个人自付10%；转入市区其他医疗机构的，住院起始费学生儿童为300元，其他居民为600元，二级以下医疗机构住院，符合规定的医疗费用基金支付75%，个人自付25%，三级医疗机构基金支付65%，个人自付35%，转出市区的，基金支付55%，个人自付45%，未按规定办理转院手续的，基金按上述标准的50%支付。

2、最高限额：居民基本医疗保险年累计医疗费用最高限额为20万元。参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元；年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

3、门诊特殊病种治疗的医疗费用为90％，其费用与普通住院医疗费用合并计算年最高限额。

城乡居民大病保险

一、普通住院和门特

1、个人负担在1.8万元-5万元（含5万元）部分的，按50%予以补助；

2、个人负担在5万元-10万元（含10万元）部分的，按60%予以补助；

3、个人负担在10万元以上部分的，按80%予以补助；

4、此外，锡城每两年将由人社、财政根据上一年度城镇居民年人均可支配收入，调整出台新的起付标准。

城乡居民大病保险已纳入我市社会医疗保险结算报销体系，符合条件的在医院结算时直接享受。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可工作日咨询无锡市社保中心。

无锡市人力资源和社会保障局

地址：江苏省无锡市观山路199号市民中心4号楼

联系电话：0510-12333

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