2019年黄冈医疗保险最新规定：报销范围、比例

参保人员生病住院能享受什么待遇?

参保人员可凭本人社会保障卡自主选择“定点机构”就医、购药。就医时，发生的符合基本医疗保险规定，且在起付线以上、职工基本医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工基本医保统筹基金支付范围。

个人账户的使用范围：

(一)用于支付住院医疗费用中统筹基金起付标准以下的费用、起付标准以上至最高支付限额以下个人应承担的费用和最高支付限额以上的费用。

(二)用于支付门诊特殊慢性病个人应承担的费用。

(三)用于支付在定点医疗机构门诊、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

(四)用于支付在定点零售药店购药、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

(五)用于支付家属医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。

住院起付线

职工基本医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线：

1、一级及以下医院当年度首次住院起付线为300元，第二次及以上住院为200元;

2、二级医院当年度首次住院起付线为500元，第二次住院为400元，第三次及以上住院为300元;

3、三级医院当年度首次住院起付线为700元，第二次住院为600元，第三次及以上住院为500元;

4、除退休后办理异地居住手续异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1000元。

统筹基金支付办法

参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由基本医疗保险统筹基金按下列比例计算支付：

1、统筹基金起付标准以上，分段支付限额以下的本地住院费用中，甲类药品和普通诊疗项目的自付比例，一级及以下医院为6%;二级医院为9%;三级医院为12%。退休人员自付比例比在职人员降2个百分点。

2、乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%，《湖北省另收费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付30%(按国产招标价)，再按前款规定的不同层级医院自付比例执行。转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院,结算时政策内费用首先自付10%;没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%;未经批准自行转院的首先自付30%，再按各级医院自负比例规定结算。

因同一病种15日内再次住院的不收起付线;从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线;恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。

最高支付限额

职工基本医保及大病医疗保险在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为50万元,新参保人员按实际缴费月份计算年最高支付限额。

参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告参保地医保经办机构备案。

黄冈市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(特殊慢性病病种、年度最高支付限额和准入标准)

为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者，确定以下36种门诊特殊慢性病病种，具体病种和年度最高支付限额如下：

1、恶性肿瘤门诊放化疗, 限额5000元/年;

2、白血病，限额5000元/年;

3、慢性肾功能衰竭透析，限额5000元/年;

4、尿毒症，限额5000元/年;

5、系统性红斑狼疮，限额3000元/年;

6、血友病，限额3000元/年;

7、糖尿病有并发症，限额3000元/年;

8、高血压(极高危)，限额3000元/年;

9、慢性重型肝炎抗病毒治疗，限额3000元/年;

10、肝硬化，限额3000元/年;

11、脑血管意外后遗症，限额3000元/年;

12、慢性骨髓炎，限额2000元/年;

13、系统性硬化症，限额3000元/年;

14、甲状腺机能亢进(并发症)，限额2000元/年;

15、甲状腺机能减退(并发症)，限额2000元/年;

16、再生障碍性贫血(地中海贫血)，限额3000元/年;

17、重性精神病，限额3000元/年;

18、类风湿性关节炎，限额2000元/年;

19、慢性心功能衰竭(三级)，限额4000元/年;

20、心肌病，限额3000元/年;

21、心脏瓣膜病，限额3000元/年;

22、冠心病(心肌梗死或支架术后)，限额3000元/年;

23、慢性肺源性心脏病，限额3000元/年;

24、支气管哮喘，限额2000元/年;

25、支气管扩张，限额2000元/年;

26、结核病，限额2000元/年;

27、重症肌无力，限额2000元/年;

28、强直性脊柱炎，限额2000元/年;

29、帕金森病，限额2000元/年;

30、帕金森综合症，限额2000元/年;

31、慢性胰腺炎，限额2000元/年;

32、癫痫病，限额2000元/年;

33、马尾神经损伤，限额2000元/年;

34、运动神经元病，限额2000元/年;

35、阿尔兹海默症，限额2000元/年;

36、器官移植术后门诊抗排异治疗费参照相关文件执行。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询黄冈市社保中心。

黄冈市人力资源和社会保障局

地址：黄冈市西湖一路70号

电话：0713-8353097

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