专项行动再升级 欺诈骗保零容忍——国家医保局召开新闻发布会介绍打击欺诈骗保工作情况

11月21日， 国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会，介绍医保部门打击欺诈骗保工作情况及下一步工作安排，并回答记者提问。

专项行动成效初现——个别省份数百家定点机构受相应处罚

2018年9月11日，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门，印发了 《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动并召开会议进行动员部署，明确集中5个月的时间（2018年9月至2019年1月），通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

专项行动开展以来，各地认真组织、周密部署，自查工作取得积极进展。通过报纸、电视、网站等媒介，广泛开展宣传，营造了良好的舆论氛围。 公布举报监督电话，积极开展抽查，通过系统智能筛查、专项审查等渠道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，专项行动取得了初步进展。比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、 停网整顿、 扣除年度考评分、责令整改等处罚， 拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。

行动升级“回头看”——聚焦医疗机构、 零售药店、参保人员

11月19日， 国家医保局下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》，部署在全国范围内开展专项行动自查 “回头看”工作，打击欺诈骗保专项行动再升级。

在回答关于 “开展专项行动‘回头看’的主要考虑”的提问时，国家医保局基金监管组牵头人黄华波介绍，11月14日， 中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了辽宁省沈阳市两家医院骗取医保基金案件。社会广泛关注， 要求严惩骗保行为，并在全国范围内进一步全面排查欺诈骗保问题。在全国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进入关键时期，曝出如此手段猖獗、性质恶劣案件， 令人震惊、 影响极坏，反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，说明各地专项行动还需要进一步加大力度。 为此，医保局决定，在全国范围内开展专项行动自查工作“回头看”，并印发《通知》进行部署，要求各地以沈阳骗保事件为警示，举一反三，进一步聚焦重点，进一步压实责任，确保专项行动取得实效。

黄华波介绍， “回头看” 聚焦三个重点领域： 对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、 盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、 协助参保人员套取医保基金、 虚记或多记医疗服务费用等行为； 对于零售药店， 重点查处串换药品、 刷卡套取基金等行为； 对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

对于欺诈骗保行为， 医保部门坚持零容忍的态度。 对查实的违法违规案件， 综合运用协议管理与行政处罚手段， 采取约谈、拒付费用、 暂停结算、 黄牌警告、终止协议、 行政处罚等方式。加强与卫生健康、 公安、 药监、 审计、纪委监委等部门配合，对严重违法违规的，依法吊销执业资格和许可证，对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

从多方面入手——建设监管长效机制

黄华波介绍，下一步医保部门将从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面入手，加快建设基金监管长效机制。

一是推进综合监管。促进经办机构协议管理、监管部门行政监管与卫生健康、公安、药品监督等部门行业监管相衔接，促进社会监督，形成综合监管氛围。

二是畅通投诉举报渠道。在完善各层级医保监管举报投诉电话的基础上，开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度，形成全社会关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。

三是加强舆论宣传。医保部门将主动、经常性通过媒体公布欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，不护短、不隐瞒，达到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用。

四是加强监管能力建设。创新监管方式方法， 充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。探索第三方参与基金监管。建立健全专业、专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。

五是开展医保基金监管诚信体系建设。开展信用评价，建立激励相容机制，促进依规守法者充分发展，让违规违法者寸步难行。（本报记者 李方）

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