多走网路 少走马路——江苏省徐州市推进医保与 “互联网+” 深度融合

近年来， 江苏省徐州市医保部门着眼 “线上信息快捷化、 线下服务精细化”， 充分运用 “互联网+”思维， 向互联网要服务、 向信息化要效率， 大力推进医保经办业务与“互联网+” 的深度融合， 取得丰硕成果。

自助业务平台助力医保经办 “不见面”

今年8月初， 徐州市民曹女士退休后与孩子一起去广东省广州市生活， 没有提前办理异地就医备案手续。 在电话咨询了徐州市医保中心异地就医科后， 工作人员告知其不需要返回徐州现场办理， 可以通过 “徐州人社” 手机APP上传材料进行备案，并详细告知其操作步骤。曹女士很快完成了线上申请操作，并成功备案。 这是徐州医保借助“互联网+” 实现经办 “不见面” 的一个缩影。

近年来， 徐州市医保部门将线下业务向网站、 移动终端、 自助终端延伸， 线上服务项目已达到44项， 真正实现了让参保群众 “多走网路，少走马路”。

针对转诊转院、 生育保险备案等原先业务办理过程中的堵点， 徐州市医保部门适时开通了与全市定点医疗机构的交互平台， 集成了19项业务， 实现参保人员在就医时即可办理转诊转院、 生育保险备案申请， 定点医疗机构向医保经办机构申报的纸质材料全部可以通过交互平台高拍仪上传， 将 “不见面” 服务落到实处。

智慧医保监管为基金安全保驾护航

近年来， 徐州医保监管工作坚持以创新为引擎， 从单纯应对违规的被动式监管走向规范化、 智能化的科学监管， 实现了从定性监管向数字化、精细化的定量监管的转变，提高了监管效率， 初步形成了具有徐州特色的多维度、 全方位的智能监管模式。

2012年， 徐州市建立定点医药机构药品 “进销存”信息管理系统，进、 销、 存环节的控制力度得到全面加强， 所有账目明明白白， 有效遏制了乱刷卡行为。 近日， 定点医药机构药品 “进销存” 监管体系项目被列入 “2018年江苏省地方标准项目计划”，成为新的行业标准。

2013年起， 徐州市逐步推行远程视频监控系统， 实现了视频图像与业务系统刷卡数据实时同步显示，目前已覆盖市本级及下属统筹地区，实现了对定点医药机构 “无盲区”实时在线动态管理。

2014年， 徐州市开发运行医疗服务监控和数据挖掘系统， 系统共收录临床知识库数据279.32万条，包含医保政策知识库、药学知识库、诊疗知识库和单病种路径模型知识库， 利用先进的技术手段实现了事先提示、 事中监控预警、 事后责任追溯三位一体的医疗服务监控体系，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。

今年， 徐州市医保中心自主研发并拥有自主知识产权的医保特药管理系统正式上线运行。 系统建立统一的药物管理平台， 在实现对患者入组审核、处方开具、用药评估、药物发放、 预约注射等各个环节系统化、 智能化管理的同时， 最大程度地方便参保群众， 实现了特药待遇 “不见面审批” 和利用手机APP进行待遇领取资格认证。

综合施策下， 近年来， 徐州医保累计节约基金数亿元。 该市医保部门将节省下的钱用于精准扶贫，2012年以来， 共有5.65万名重大病参保人员获得二次补助， 补助金额3.58亿元， 切实缓解了困难群体的个人医疗负担。61岁的任先生突发急性心梗， 做了手术。 家人抵押了房子、 变卖了所有值钱家当， 前后花去医疗费46万元。 “幸运的是，职工医保报销了26万元，大大缓解了家庭负担。 更没想到的是， 我们符合医保部门二次补助政策范围，又可享受到14万元的补助，这笔钱无疑是雪中送炭。” 任先生的爱人说。

人工智能和大数据创新医保治理理念

“医保治理需要不断创新，我们引进人工智能 （AI）和大数据技术，并在医保经办及统计分析决策中加以运用，可以进一步提高经办效率，并为政策决策提供可靠依据。”徐州市人社局副局长黄广振说。

今年5月， 徐州市医保中心积极探索，经过近1年数轮方案探讨，引入高度智能化的OCR（光学字符识别） 数据捕捉技术。 基于OCR识别技术，运用智能神经网络算法，将图片捕捉成直接可以使用的数据，可以实现90%以上住院单据的智能识别。OCR捕捉数据输入的速度是人工录入的3-10倍。徐州市医保中心通过对各地医保目录的归纳， 在实现数据捕捉的基础上， 通过算法实现了对80%以上的项目自动精准对照。 操作人员将OCR对照的目录再导入医保的金保工程三期业务系统中进行比对，并由金保工程三期业务系统自动计算结果， 实现了零星报销业务经办全流程电子化，降低了零星报销的经办风险， 提高了工作效率和准确性。 据负责单据录入的前台工作人员介绍， 以一份约5万元的费用清单来说， 从前采用人工录入需要花费1个多小时的时间， 而如今采用OCR智能捕捉数据处理系统，可以做到5分钟扫描录入完毕， 效率大大提高。

大数据还能为政策决策提供可靠依据。2017年4月， 徐州市医保部门上线医保大数据统计分析系统，目的是利用大数据技术， 统计分析并预测基金运行情况， 完善筹资与待遇机制。 通过海量数据的统计分析， 可以得到医保基金总量、 基金结构、 待遇享受人次、 医疗机构基金使用分布等较为宏观的数据及其变化趋势； 通过医疗费用、 服务人次等多项指标的监测， 能够实现对定点医疗机构基金使用的科学评价； 通过用户画像， 可以对参保人员异常就诊行为进行实时监测稽核， 对各医疗机构的异常行为和特征进行分析评价， 以便及时采取干预措施， 保障医保基金安全。 同时， 该系统可以通过建立数据模型实现基金的预测。 2017年徐州市着手整合城乡居民医保制度， 就是利用大数据分析系统建立数据预测模型， 定量地分析了城乡居民医保整合的筹资标准和待遇支付标准， 为政府出台文件提供了可靠的依据。 徐州市医保中心城乡居民医保科科长雷伟说： “大数据得出的结论更具有信服力， 更容易被领导采纳， 有利于我们工作的科学推进。”（赵韡）

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