医保基金装上“智能安全锁”——江苏省常州市武进区医保智能审核系统显威力

近日，随着第1218家定点医药机构接入医保智能审核系统，江苏省常州市武进区医保智能审核系统实现区域全覆盖。这意味着，集事前提醒、事中控制和事后责任追溯于一体的全方位医疗保险智能审核系统，已在常武地区定点医药机构中全面推开。该系统在维护102万名参保人员合法权益的同时，也有力保障了医保基金的高效使用。

围绕堵点问题开良方全程监管无死角

“医保基金的规范合理使用，关乎医保制度的可持续发展，是重大民生问题。”武进区人社局局长周仲华表示， 全区居民医保政策2016年与市本级接轨，医保待遇大幅提升， 住院报销水平提高近20个百分点，财政部门在正常补贴的基础上进行兜底补贴，让群众得到了实实在在的实惠。但在实际操作中，冒名顶替、不合规用药、不合理收费等隐形违规现象屡有发生，医保不合理支出增长较快。与此同时，2016年，全区医保定点医药机构由审批制改为协议制，定点医药机构数量快速增长，医药机构数量与医保经办人员数量比达170:1，每天发生的就医购药信息达30万多条，监管难度大幅增加。

如何在不断提高群众医保待遇水平的同时，有效防止跑冒滴漏，提升医保基金的使用效益？这成为人社部门推动人社事业高质量发展的一个攻坚点。为此，武进区人社局从群众长远利益和医保基金安全出发，下决心严管隐形违规行为，上线医保智能审核系统。通过这一智能工具，医保部门可及时、全面了解就医购药情况，对于违规行为及时提醒和控制，提升医保基金的使用效益。

“武进区医保智能审核系统建设速度快、 科学控费效果明显。”全程参与该系统开发和实施的中国太保寿险常州分公司医保合作部总经理秦瑞宏表示，3个月启动试点、6个月首批上线、9个月实现全覆盖，武进区医保智能审核系统实现了参保群众、医生、医院和医保的综合效益良性发展。系统由点到面推广中， 还面向医药机构建起了2000人的QQ群，确保第一时间回复问题、两小时内到达现场。

围绕武进特色定规则织牢基金安全网

“大家在左边可以看到，这是实时监控到的定点医药机构情况，这个地图是所有接入系统的定点医药机构，如果在闪动，那就是在事前提醒。”前不久的一天，在武进区社保中心医保智能管理中心，武进区社保中心医疗管理科科长裴利军在演示医保智能审核系统的各类功能。 大屏幕上显示出日就医人次、日结算金额、当日就医分布情况、事前提醒等内容。

医保智能审核系统各类强大功能的实现，是基于大数据背后的规则库。为此，武进人社部门邀请医药机构门诊医生、业务骨干和软件商代表等，对首期5000多条规则逐条进行研讨。目前，该系统制定了总量达7447条、具有武进特色的规则库，涵盖事前、事中、事后的诊疗全过程，管理对象包括参保人、医师、医院、社区（村）卫生室和药店。在医保政策、用药诊疗合理性等方面，系统会针对异常数据进行分析和监控，实时作出事前违规提醒。对有明确特征的违规行为，系统会在费用结算过程中给予事中控制，医保经办机构立即跟踪管理并采取措施。

“医保智能审核系统的上线，使医保监管真正实现了精细化、高效化和智能化，提高了医保基金使用效率。”武进区人社局副局长徐建龙说。

围绕阳光惠民重实效守好百姓救命钱

“原本以为在各医药机构推行智能医保审核系统会受阻， 没想到得到了各大定点医药机构的欢迎，这是出乎我们意料的。” 裴利军说， 各定点医药机构的大力支持为全面上线运行该系统奠定了良好基础。

前不久的一天，在恒泰大药房里，收银员蒋菲面前的电脑上亮出了信息提示：一位成年男性市民购买了儿童用药和女性用药，系统提醒这是不符合医保规定的。 蒋菲说： “这些药他是不能用医保卡支付的，以前我们跟市民沟通，他们不相信，现在有了系统，他们看到了，我们再跟他们解释，就会少很多麻烦。”

同样的一幕，还发生在人民大药房里，一位高血压患者因为购买的降压药已经超出每月的量，系统立即提醒。 而在药房里发生的一切，武进区社保中心医保智能管理中心的大屏幕上全部都能显示出来。

该系统也得到了医院医生的认可。这半年来，武进人民医院门诊部主任、主任医师江敏觉得工作轻松不少，他和同事再也不需要背熟庞杂的医保规则、用药规则以及临床路径了。医保智能审核系统帮助他们规避了违反医保政策的潜在风险，让医生能更多地回归专业，同时也强化了医院的内部管理，控制了医院总额费用，提升了医院管理效益。

经过半年多的运行， 数据显示，医保智能审核系统威力初现：医保刷卡结算事前提醒232.14万人次， 涉及医疗诊疗服务和药品金额1.06亿元， 执行遵从率达93.49%， 追回违规医保费用332万元。 较上年同期， 武进医保支出费用、 住院人员费用分别下降了7.4和5.6个百分点，有效防止了基金流失， 使有限的医保基金用在刀刃上。（武人宣）

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