新疆兵团关于进一步提高兵团医疗保险待遇水平的意见

各师（市）人力资源和社会保障局、财政局：

近年来，围绕深化医药卫生体制改革，兵团医疗保险制度建设取得突破性进展，全民医保不断巩固完善，保障能力和公平性明显提高，基金运行总体平稳，抗风险能力逐步增强，管理服务不断创新完善，为维护社会稳定、促进经济发展、推进健康兵团建设发挥了重要作用。根据深化医药卫生体制改革和兵团党委关于切实保障和改善民生、打赢精准扶贫脱贫攻坚战的部署要求，为扎实推进社保惠民工程，筑牢民生底线，增强职工群众获得感，经兵团同意，现就进一步提高兵团医疗保险待遇水平提出如下意见。

一、提高基本医疗保险待遇水平

（一）提高基本医疗保险住院统筹基金支付比例

1.职工医保基本医疗部分进入统筹费用，基金支付比例由三级医疗机构78%、二级医疗机构88%、一级医疗机构98%统一调整为三级医疗机构83%、二级医疗机构93%、一级医疗机构98%。

2.居民医保进入统筹费用，基金支付比例由三级医疗机构70%、二级医疗机构80%、一级医疗机构90%统一调整为三级医疗机构75%、二级医疗机构85%、一级医疗机构90%。

3.建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和困难家庭的重病、重残儿童（以下简称贫困人员）职工医保、居民医保二、三级医疗机构住院报销比例在上述基础上提高5个百分点，职工医保大额医疗费补助和公务员补助金支付比例由85%提高至90%。

（二）提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额

1.职工医保（含基本医疗部分和大额医疗费补助）统筹基金最高支付限额由20万元统一提高至30万元。基本医疗部分统筹基金最高支付限额原则上确定为6万元，各统筹区可根据基金运行情况适当调整具体标准，并报兵团人力资源和社会保障局备案。

2.居民医保基金最高支付限额由9万元统一提高至20万元。

（三）调整基本医疗保险统筹基金起付标准

1.取消职工医保及居民医保门诊大病、门诊慢性病统筹基金起付标准。

2.职工医保、居民医保住院统筹基金起付标准仍为：一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构800元。参保人员同一年度内在定点医疗机构就医，每次住院均按上述规定支付相应起付标准。符合规定向上级医院转诊的住院起付标准连续计算（只支付差额部分），向下级医院转诊不重复支付起付标准。

（四）提高异地就医待遇水平

1.取消职工医保、居民医保异地就医政策范围内5%的个人先行自负比例，与本地参保人员报销政策保持一致。

2.本地和已办理异地就医备案手续的参保人员，转诊转院但未办理相关手续的，进入统筹部分的住院医疗费用，由个人先行自负30%，剩余部分由统筹基金按本地同级医疗机构支付比例予以支付。

3.参保人员异地就医备案最短期限由1年缩短为3个月。

（五）调整职工医保待遇等待期

1.灵活就业人员初次参加职工基本医疗保险，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。

2.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，逾期1个月以上未按规定缴费的，暂停享受职工基本医疗保险待遇；逾期6个月以内按规定补清缴费的，可恢复其职工基本医疗保险待遇，当期发生的医疗费可按规定予以支付；逾期6个月以上未按规定缴费的，视为中断，中断后又要求继续参加职工基本医疗保险的，设置6个月待遇等待期，等待期过后正常享受职工基本医疗保险待遇。

二、提高大病保险待遇水平

（一）降低贫困人员大病保险起付标准

1.贫困人员职工大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元调整为1.5万元。

2.贫困人员居民大病保险起付标准，由年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元调整为0.9万元。

（二）提高贫困人员大病保险支付比例

享受大病保险支付比例提高5%待遇的人员范围，由特困家庭参保人员扩大至所有贫困人员。

三、提高门诊大病、门诊慢性病待遇水平

（一）提高门诊大病、门诊慢性病统筹基金支付比例

1.职工医保门诊大病统筹基金支付比例由90%统一提高至95%，门诊慢性病统筹基金支付比例由80%统一提高至85%。

2.居民医保门诊大病统筹基金支付比例由80%统一提高至85%，门诊慢性病统筹基金支付比例由60%统一提高至75%。

（二）扩大门诊大病、门诊慢性病病种范围

1.将“湿性年龄相关性黄斑变性”纳入职工医保门诊大病病种范围，年度内统筹基金最高支付限额与住院合并计算。

2.居民医保除门诊大病保留儿童先天性心脏病、儿童先天性白血病以外，门诊大病、门诊慢性病病种均与职工医保保持一致。在规定病种范围内，参保居民患有一种门诊慢性病，年度内统筹基金最高支付限额不低于1000元；患有两种及两种以上的，年度内统筹基金最高支付限额不低于2000元。

（三）扩大门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围

试行取消目前职工医保、居民医保门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围，统一执行2017年版基本医疗保险药品目录，根据基金运行情况，如有需要，由兵团人力资源和社会保障局适时调整。

（四）延长门诊大病、门诊慢性病处方量

职工医保、居民医保门诊大病、门诊慢性病药品处方量由2周延长为1个月。

四、切实加强医保服务管理

（一）加强医保基金收支管理。各统筹区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，并严格按照预算和规定的程序执行，不得随意调整。要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，加强和规范基本医疗保险费征收管理，确保应保尽保，应收尽收。同时，各统筹区必须开展基本医疗保险基金中长期精算，并按照《关于加强兵团基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》（兵财社〔2017〕28号）要求，定期上报精算报告。

（二）深化医保支付方式改革。各统筹区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各统筹区完善按人头、按床日等多种付费方式，有效控制医疗费用不合理增长，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医疗费用负担。

（三）全面实施医保智能监控。各统筹区要完善医保信息系统，全面实施医保智能监控，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，并将门诊大病、门诊慢性病处方及用药管理纳入监控指标体系，及时发现违规行为，并依据有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

（四）加强医保定点协议管理。各统筹区要不断完善协议内容，细化、量化管理指标，通过协议指标控制医疗费用的增长。加强对协议医疗机构的监督考核，不断完善协议医疗机构准入退出机制，定期清退违规医疗机构。加强协议医疗机构医保医师管理，把对协议医疗机构的监管延伸至医保医师的管理。全面推行门诊大病、门诊慢性病电子处方管理，医保医师为参保患者开具处方时，必须认真核对信息系统推送的患者就诊处方电子信息，不得提前开药、重复开药、超量开药。

（五）加强异地就医服务管理。各统筹区要精简异地就医备案手续，取消需就医地提供的审批盖章程序，简化参保地对转诊转院备案人员的签字盖章程序，原则上由参保地经办机构确定的医疗机构为参保患者提供转诊转院证明。逐步扩展备案方式，建立窗口备案、网上备案、电话（传真）备案、手机APP备案等多种服务渠道。同时，建立应急备案及制卡机制，为符合条件的异地就医人员及时提供备案、社保卡制发等各项服务。

五、执行时间

本意见自2018年5月1日起执行，原有规定与本意见不一致的，按本意见有关规定执行。各统筹区在执行过程中遇有重大问题，及时报告兵团人力资源和社会保障局。

兵团人力资源和社会保障局       兵团财政局

2018年4月19日

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