市医疗保险分中心最新工作要点

20XX年XXX市医疗保险分中心工作要点

20XX年是深化医药卫生体制改革三年目标任务的收官之年，是“十二五”规划的开局之年。XXX市的医疗保险工作，将按照市委、市政府和上级业务部门的工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持保障和改善民生，牢牢把握医药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提高保障水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点，全面完成各项工作任务，为开创“十二五”新局面奠定坚实基矗

一、狠抓落实，确保实现医药卫生体制改革三年目标

(一)巩固和扩大医疗保险覆盖面。以全民医保和公平医保为目标，按照属地管理和应保尽保的原则，在巩固、稳定已参保人群的同时, 以流动人口、农民工和非公经济组织为重点，千方百计挖掘潜力，创新参保管理服务方式，继续实施医疗保险扩面攻坚，全力推进城镇职工和城镇居民参加医疗保险，实现参保人数达到12.06万人，参保覆盖率达到90%以上。

(二)持续提高医疗保险待遇水平。认真落实国家、盛市关于提高城镇基本医疗保险待遇的有关政策，重点落实好提高城镇居民基本医疗保险待遇的政策措施和办法，确保城镇职工医保政策范围内的住院费用平均报销比例稳定在75%以上，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争提高到70%左右，职工医保、居民医保最高支付限额分别达到昆明市20XX年职工年平均工资和城镇居民可支配收入的6倍以上，让参保群众切实享受到经济社会改革发展的成果。

(三)加强医保基金管理。进一步加强《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等财务会计和内部控制制度的执行力，不断夯实基金财务基础会计工作，落实基金预决算制度、基金运行分析制度、基金精算工作、居民医疗保险基金及时汇缴联动机制，建立职工医保基金核定实收及时反馈对帐机制。加强基金收支管理，强化基金收支动态管理，加强待遇调整后政策、基金运行情况的监测和分析，处理好提高待遇与合理基金结余的关系，力争基金收支平衡。完善基本医疗保险基金风险防范机制，加强医保基金使用的监管，维护基金及各项资金安全完整。

二、突出重点，依法加强和规范医疗保险管理

(四)做好《社会保险法》的贯彻和实施工作。加强对《社会保险法》的学习和普及宣传，结合工作实际抓好医疗保险法规政策的贯彻实施工作，引导群众知悉社会保险权益，引导用人单位遵守社会保险法律义务，增强全社会学习、掌握、运用《社会保险法》的自觉性。

(五)加强对“两定”机构的管理。健全“两定”机构管理机制，进一步完善两定机构服务协议和考核管理办法，做好20XX年度两定机构《服务协议》签订和监管工作。强化昆钢移交昆明市级后我市接管的“两定”机构的管理服务和协调工作，确保接管的“两定”机构平稳过渡，运行顺畅。加强医疗费用审核管理，重点加强对小型民营、私营定点医院的监管，加强检查、稽核及考核工作，加大事前和事中监管工作力度。实施定点医疗机构分级分类管理，落实定点医院医疗费用信息公布制度。研究建立医疗保险第三方付费机制，探索开展谈判机制试点工作。

(六)深入开展医疗保险稽核工作。依法开展医疗保险反欺诈工作，建立和完善日常审核、重点监控、举报调查与反欺诈联动的工作机制，加大对参保人员、定点医疗机构骗保行为的惩处力度，加强对职工医保个人帐户和社会保障卡使用的管理，严格查处各类医疗保险违规行为。落实《昆明市人民政府关于进一步加强各县(市)区机关事业单位城镇职工基本医疗保险费征缴工作的通知》(昆政发〔20XX〕104号)，规范机关事业单位基本医疗保险征缴核定工作。开展专项的征缴稽核、支付稽核和内控稽核，全年书面稽核户数不少于参保单位的40%，实地稽核户数不低于书面稽核户数的10%;对定点医疗机构的抽查面不低于30%，对定点零售药店的抽查面不少于10%。认真做好稽核统计工作，按时上报统计报表、稽核材料。

三、强化管理，深入扎实做好各项业务经办工作

(七)做好医疗费用审核结算工作。严格执行城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院费用结算管理办法，拓展单病种结算范围，完善医疗保险费用控制机制。推进城镇居民定点首诊、双向转诊制度，继续落实医疗费用“每日清单”制，推进医疗项目审核。加强医疗费用审核管理，全年对医疗机构的实地核查面不低于50%。加强对大型设备检查阳性率、重复过度治疗费用及住院费用转嫁为门诊费用的审核，抓好医疗保险药品目录、诊疗项目和服务实施标准三个新目录的贯彻执行。

(八)加强“两特脖管理。继续推行特殊慢性病选点就医工作，优化“两特脖到期人员的复审换证工作，健全特殊慢性病定期复审换证机制及特殊慢性病待遇享受健康推进“两特脖用药范围、用药剂量系统化管理的工作。

(九)加强信息系统的管理和维护。以提高医疗保险经办能力和服务质量为着力点，以标准化管理为目标，适应新政策、新业务的需要，进一步加强医保网络系统的安全管理，加强权限管理和数据修改痕迹管理。

(十)推进异地持卡就医购药“一卡通”工作。认真贯彻落实盛市和上级业务部门关于开展异地就医服务管理的工作要求，探索建立异地就医协同配合工作机制，适时开展我市异地就医结算管理工作，切实解决参保人员异地就医“垫支”的负担和“跑腿”的麻烦。

(十一)扎实做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作。深入贯彻落实盛市关于流动就业人员基本医疗保险关系转移接续的工作要求，完善经办规程和工作机制，研究解决工作中出现的新情况和新问题，确保基本医疗保险关系顺畅接续，促进人力资源的合理配置和有序流动。

(十二)做好离休干部医疗保障和机关事业单位工伤、生育医疗统筹管理工作。合理确定离休干部统筹标准，切实加强离休干部医疗服务管理。提高服务效能，认真做好机关事业单位工伤、生育医疗统筹管理工作。

四、开拓创新，提高基本医疗保险管理服务能力

(十三)建立全民医保和城乡统筹一体化的管理制度。按照昆明市的要求和市委、市政府关于全域城镇化建设和加快推进城乡一体化的工作部署，积极协调相关部门，整合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理职能和管理资源，力争实现城乡医疗保障一体化管理，同步研究解决不同人群医保关系跨制度转移接续的问题。

(十四)创新服务方式，提高服务效能。积极开展居民医保社区代收费试行工作，探索手机缴费、网上银行缴费、信息查询等业务，方便群众参保缴费，努力提高办事效率和服务水平。积极配合推进社区医疗卫生服务体系建设，探索建立社区劳动保障平台与社区卫生服务机构之间信息共享和协同管理服务的工作机制。

(十五)加强医疗保险业务档案管理，推进标准化建设。认真贯彻落实人力资源社会保障部和国家档案局制定的《社会保障业务档案管理规定(试行)》，建立健全医疗保险档案管理制度，规范档案收集、整理、鉴定、统计、保管、利用等，全面加强医疗保险业务建设，逐步实现医疗保险业务档案管理制度化、规范化、标准化。

(十六)按照经办管理服务“规范化、标准化、信息化”的要求，加强经办人员政策知识的培训和业务能力建设，加强基层社区劳动保障平台建设和队伍建设，提高经办能力和服务水平，适应全民医保的新要求。以机关作风和机关效能建设为核心，贯彻执行效能政府四项制度，进一步转变工作作风，加强学习型、创新型、服务型机关建设，继续抓好创先争优活动的实施。认真落实党风廉政建设责任制，加强政务公开，大力推进阳光医保、效能医保和服务型医保的建设，提高医保队伍的执行力、创新力和凝聚力,促进医疗保险工作运转协调、行为规范、公正透明、廉洁高效，努力开创医疗保险工作新局面。

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