商业医疗保险需要什么样的服务

越来越多的创业公司看到了C端收费的难度，转攻保险公司，试图以帮助保险公司降低风险、节省费用为出发点，让保险公司最终掏钱。在转型路上比较多的有两类公司，一种是以数据为出发点，通过分析和模型来评估风险；另一种则是慢病管理，希望从疾病入手，影响治疗流程和效果，最终达到控费效果。

这两类公司面临的共同问题有两个。一是操作模式个性化程度较高，意味着操作成本会变高，而适应人群有限。二是对支付方来说，直接经济效益并不明确。

那么，支付方到底愿意为什么样的模式服务？美国市场是否有成熟经验可以借鉴？而在中国这个医疗保险尚未真正开始发展的市场，保险还未出现量的飞跃，怎么能够支撑起后续嫁接的服务？目前现阶段市场条件下，什么才是有可能和保险公司契合的模式？

一、数据分析

对于购买者来说，保险的本质仍然是保障，数据分析和疾病干预更多是保险公司端处于营销、费用控制目的所进行的项目，是一种服务的辅助手段，在缺乏优质保障和会员基数的情况下，靠数据分析作为噱头并不能直接带来用户对保障的接受度，进而做大量。

如果数据分析作为单独的第三方服务，想要卖给保险公司，则面临这样几个尴尬之处。首先，用户数据尤其是疾病数据是保险公司的核心资产，通过第三方去分析的安全性低，不是首选方式。其次，数据分析得出的结果，比如高风险人群以及风险点，必须转化为后续的行动，这种行动涉及到结合临床治疗的服务，比如健康跟踪和意见，专业的疾病控制计划，用药干预等。这些项目的涉及需要极其专业的医学能力，以及和医院、医生结合的通道，尤其是通道并不容易建立。

即便保险公司愿意向第三方公开自己会员的疾病数据（事实上这种可能性很小），数据的提示性效应也很难转化为直接的行动。因为这种数据风险模型大多都是将用户归类，分为某些病种，风险高低等，而后期的直接干预仍然有赖于设计专业的疾病管理项目。这是一整套流程设计，比如对心脏病康复者的干预，涉及到和出院的衔接，让护士通过电话询问病人，配合远程跟踪手段，定期回访，追踪用药并评估风险，和医院合作提供紧急反应通道等。这需要非常专业的医疗运营团队去做，而且个性化程度较高，投入并不低，很难单独支撑一个创业模式产生盈利。

事实上，用户大都是短视的，他们对购买保险的考虑是保障范围，能够为他们覆盖多少过去可能需要自费的部分，他们更关心多少处方药现在被保险计划包含，而不会去考量疾病干预能为他们治疗糖尿病省多少钱。

案例：

Clover Health定位老年人市场，核心产品是Medicare补充计划，在Medicare的基础之上，不设医院网络的限制，并在处方药上增加保障。作为一家新型保险公司，Clover Health试图通过数据分析来寻找差异化竞争点。Clover Health的创始团队有较强的数据分析能力，希望能通过对会员就诊中的疾病化验、治疗、用药等数据进行深入分析，推算出有风险的用户并更好地做好干预措施。

Clover Health花了3年时间，将会员数从190人增加到7000人，其业务范围目前只在新泽西州。这个模式进行业务发展的成本非常高。除了需要地区扩张在运营和销售上的费用（这一点和其他保险公司类似），进行数据分析加干预的模式也是成本极高的，核心原因就是干预的过程是一个个性化过程。比如对一个心脏病患者，在不同阶段的干预需求不一样，而对于不同种类疾病的用户，干预等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相当高。此外，数据分析可以通过一套系统和模型来进行，而后续方案的设计则需要人工投入，尤其是专业投入，成本也相当大。

总结来说，对于一家创业公司来说，要用现在的客户量来支撑这些干预是很难的，更何况健康干预的效果很难直接用数字来衡量，很难将干预的效果关联到病人康复的程度以及节约医疗费用的金额上去。

二、疾病管理

在不少期待商业保险公司买单的创业项目中，有很大一块属于疾病管理范畴，由以慢性病管理为最热。背后的逻辑是这样的，保险公司在有疾病风险的人和慢性病患者身上有很高的支出风险，如果可以帮助保险公司降低这部分费用，保险公司会有动力采购这样的服务。

事实并不如理想那么美好。有两组数字可以侧面说明这个问题。

Journal of Medical Internet Research 2015年年初刊登的一项针对新加坡用户的调研报告显示，只有两成的人会愿意使用移动医疗产品来控制疾病，而只有一成用户会积极参与。这项调研选取了新加坡84位刚被诊断为二型糖尿病的患者，男女对半，调研所提供的App主要是进行卡路里摄入的监测和计步追踪。这项调研揭示的问题是，那些积极参与的用户本身参与运动的频率就较高也比较关注自身健康，而那些相对懒散、健康风险意识薄弱的用户即使患病后也很难有动力改变自己的生活方式。

另一项数据则是美国一家最近获得4800万美元C轮融资的慢病管理公司Omada，目前仅有2万名用户。中国的慢病管理软件经常会宣称自己拥有数十万用户，而事实上成熟的慢病管理运营经验却提示，核心用户数可能并不高。Omada表示近几年的目标仍然是管理的效果而非用户数量的猛增。

Omada的案例首先说明一个问题，即依赖医生资源去做疾病管理仍然是很难的，医生的精力、时间以及经济动力都意味着靠医生去做疾病管理并不现实。Omada的模式是通过专业的体重管理，配合线下线上的教程，包括饮食、运动和心理辅导，主要的服务资源是全职专业教练。

这种方式的好处是有全职的专业人才，可以保证服务质量和频率，但无法避免的一个问题就是，病人和保险公司对由非医生资源建立起来的这一套疾病管理，要认可其效果是很有一定难度的。

首先，要证明其有用本身就不容易，而且保险公司往往更注重于短期内看到的直接效应，无法量化和看到效果的项目本身在他们的购买清单上就处于后面的位置。

其次，是否有人会使用这些项目也是保险公司考虑是否买单的要素之一。虽然说创业公司可以说，只要保险公司买了单，自然会员就得到了这些服务，如果是免费的，为什么不用？而事实上，用户在医疗服务上也是要花时间的，而他们的迫切性决定了他们首先会花时间在什么样的服务上。对于慢性病患者来说，最多的时间用在了医生端，然后是获得检查和产品这个链条上，最后才可能是非医疗资源提供的服务。而正如第一组数据揭示的，只有对自身健康最有积极性的人才会主动参与疾病管理项目，而如果本身没有动力，要改变这种状况仍然是很难的（哪怕是免费）。因此，作为迫切性最末端的服务，依靠专职人员的疾病管理仍然是一个细分领域，对于保险公司来说，远未及从医疗服务端下手控费那么直接。

最后，疾病管理仍然是一个需要个性化的服务，普适性不强，很难用互联网的流量思维快速做大。而保险公司的非迫切性支付意愿，以及个人端支付的困境，很难支撑起纯粹的疾病管理公司。

因此，保险公司虽然几乎都在推行各种疾病管理项目，部分自己做部分通过外部服务或合作，但初衷和很多创业公司的目标并不吻合。相比纯粹的控制费用——也就是直接降低多少费用，保险公司的出发点更多是增加和用户接触的节点，通过教育潜移默化地影响用户行为，通过这种行为的改变去改善治疗的效果。因此，这些项目有更多的营销和用户培育意义，这类项目对控费的直接影响远不及整个服务架构的改变来得直接有效。因此要想用这样的动力和逻辑去支撑起一个单独的产业也是非常困难的。

三、直接控费

美国保险公司从过去几年在投资数字医疗和服务领域中得出这样的经验，必须选择最直接有效的办法去节约成本，而且要注重短期内体现效果。这背后的原因是，用户经常换保险公司，美国雇主经常一到两年就换一个保险服务商，而数字医疗工具很难在一两年内体现出对成本控制的效果。简单来说，如果坚持每天跑步能让一个人10年后患心脏病的概率降低30%，那是10年后的事情，而且那30%也是不确定的，或者说难以量化的，无法对保险公司短期内的成本造成影响。

保险公司变得越来越实际，对健康者和亚健康者的管理在短期内看不到任何效果，而且健康者的医疗支出本来就很低。如果要直接影响医疗开支，有两个方向。一是寻找价格更低更经济的服务代替商，远程医疗和快速诊所就是很好的选择，因为他们便宜而方便。还有一个方向是针对已经得病的特别是已经住院的人，他们占用的医疗成本很大，如果从这部分人下手，控制成本的效果可以较快体现出来。

即便在保险已经发展很成熟的美国市场，要让保险公司（商业支付方）爽快地为服务买单，必须建立在可以获得直接经济效益的基础上。虽然大部分保险公司都在通过数字化手段做数据分析、疾病管理，但这些努力更多是在后台上，增加一种提升服务，为自己更好理解客户风险的手段，作为公司内部在风控上的投入，无法被直接转化为财务金额。

因此，虽然这些商业公司会在这些领域作投入，也可能采购一些第三方服务，但这里有两层限制。第一是最专业的服务和数据仍然会留在保险公司自己手里，比如最核心的用户数据分析和风险评估，以及根据疾病进行的干预项目。第二，包给第三方的服务量上有一定局限，很难快速支撑起一个行业，对于创业公司来说，这样的局部外包根本无法支撑起目前数字医疗领域快速的投入，面对那么多想要卖给保险公司服务或产品的创业公司来说，绝大部分最后不会成功。

那么，保险公司会毫不犹豫为什么服务或产品买单？简单概括来说，就是最直接，最有效能够节约费用的办法。

一个最直接的例子就是远程医疗，因为费用比线下诊所低很多，这是直接看得到的成本节约办法。第一，对于看小病的人，远程医疗提供了一个方便而低价的方式，让一些原本约不到医生的人可以很方便地解决问题，或者不会忽略健康问题最终导致去急诊室看病，造成高额医疗支出。第二，医院之间的远程医疗和交流减少了以往需要转院或者长途运送病人的成本，也避免了错过最佳治疗时间而导致更大的医疗支出。第三，针对慢性病人和术后康复病人，增加了医患沟通，对病人的康复效果有很大影响。

另一个例子则是快速诊所。几年前医疗保险公司Humana以8亿美元收购了当时全美排名前五的连锁快速诊所Concentra，另一家医疗保险公司WellPoint则和LLR Parnters一起投资了芝加哥的连锁快速诊所Physicians Immediate Care。

快速诊所成本低，布点嫁接在超市或药房，看病容易，对外伤、过敏等紧急处理的成本远低于急诊室，同时又是很好的健康防御点，可以提供疫苗、健康教育、快速体检等服务，是一种低成本的预防医疗加基础医疗方式。因此受到保险公司看好，愿意大手笔投资，而且越来越多保险公司把这种快速服务纳入自己报销之内，其背后节省成本的效果是很直接的。

还有一个直接考虑就是如何避免让生病的人重复入院或者再次犯病去急诊室，因为美国的急诊室费用非常贵，保险公司会千方百计降低急诊室使用概率，这是节约支出很好的办法。因此，保险公司对于术后病人进行追踪和回访，通过指派护士和专业人员进行问讯、健康指导以及提醒用药或随访等手段，都是为了更好地追踪到病人的状态，降低突发状况的可能性。

这个举动在医院同样有动力去做。因为奥巴马的医改之后，将再入院率等作为衡量医院的标准，将影响到医院获得的支付金额和比例，因此医院有动力设计相关项目追踪病人，更好地关注他们。比如梅奥诊所就是这样做的，术后设计了一整套移动和线下手段保证病人不“消失”，这些项目非常专业，需要专业人士配合医生去进行。

虽然说这种项目对于保险公司来说，可能经济利益不如远程医疗和快速诊疗来得直接，但这项服务是非常专业，而且针对不同病人和疾病有差异化，需要和医院、保险公司紧密结合，人群相比健康者也要少很多，但是更有针对性。

这背后的逻辑是，相比健康人或者有风险人群，住院手术病人占用了大部分的医疗支出，如果能帮助他们更快恢复健康，防止他们再次生病住院，对保险公司的成本控制影响会很大。这比投资用于健康者的数字医疗产品要立竿见影得多。

四、中国市场展望

在中国市场，随着越来越多数字医疗创业项目声称其收入模式来自于保险公司付费，我们必须要问的问题也接踵而来：中国的商业支付方到底处于什么样的阶段？能不能为这些项目付费？

从中国健康险的结构来看，中国还远未形成一个真正以医疗保障为核心的商业健康保险体系。2015年，中国健康险总保费突破了2400亿元，2016年应该会突破4000亿。其中接近一半以上是定额赔付产品（以重疾险为主），这类产品虽然也被归为健康险，但严格来讲，并不是提供真正医疗保障的产品。因为这类产品的本质是针对某类风险提供一笔头的资金保障，而没有任何干预到疾病管理和治疗的行动。因此，市场上将近一半的这类产品并没有动力去通过服务降低所谓的医疗开支，因为定额赔付意味着用户治病医疗开支与保险公司并没有关系，那么用服务和工具来降低疾病支出的做法也就没办法嫁接在这类产品上。

在剩下的一小半中，绝大部分是企业企补产品。这类产品在医保范围内或很有限地医保范围之上提供部分医疗保障。很少有用户能够从这类产品中得到真正的健康保障体验，也就是说，用户既没有获得突破目前医疗困境的服务，也没有得到足够的医疗保障去防范患病所带来的财务风险。由于市场价格战严重，产品极度雷同，提供这类产品的保险公司仍处在盈利和亏损的挣扎线上，而且因为本身保障程度很低，也没有特别强烈的动力去采购服务来为用户管理疾病进行服务。这类产品只是中国目前健康险市场无序竞争的一个过渡产品，不能真正称为医疗保障。

剩下不到2%才是真正可能提供医疗保障的保险产品，但仍处于很早的发展阶段，未成气候。事实上，因为中国市场缺乏对商业健康险有力度的税收优惠（尤其是企业端），真正能够提供医疗保障和服务的产品还非常少，局限于一些高端跨国保障产品，或者本地的高端保险，市场很窄。按照健康险年平均一万以上的保费来计算，60-80亿保费所覆盖的用户不会超过60万，其中又有一半左右的外籍人士，这导致真正本地的用户不超过30万，这是一个极为窄众的市常

因此，虽然健康险市场看似很大，但在这样一个市场格局下，真正有动力去通过采购服务和工具来降低医疗开支的产品，也就是赔付医疗支出的产品，其实少之又少，还远未成气候。

要依附在这样一个还远未起飞的市场上，让这些保险公司来采购初创企业所谓疾病管理、控费的产品（先不讨论其有效性）很难奏效，仅凭这个市场本身会员数量太小，又有很大瓶颈这一点，就很难支撑起后面的创业模式。这些真正有控费需求的保险提供商本身还太小，他们的核心目标是扩张，增加会员数量，分摊风险池，吸引更多的人购买保险保障，然后在这个扩张的基础上，管理好会员的健康，降低疾病开销。

因此，现阶段的保险公司还没有成熟到可以通过服务和工具来影响服务方的程度，因为缺乏量的优势，加上体制的局限，价格和服务谈判几乎是不可能的，缺乏对服务方的影响力，就很难去嫁接控费的手段。而如果仅仅从客户端下手去控制费用，效果往往比较差，而且用户的积极性和参与度都很成问题。在这种大背景下，依靠保险公司做支付方是非常困难的。

既然依靠保险公司支付的模式在短期内无法走通，大部分公司就开始转换思路，希望联手支付方来开发产品，通过支付方来解决付费的问题。但这种思路最大的问题是把保险看成一种可消费的产品，而非风险保障，这从根本上违背了健康险的本质。要了解这种反向操作思路的挑战，首先必须理解中国健康险市场何以无法发展起来以及为什么商业健康险长期以来被认为是消费品而非风险保障。

由于中国实现全民医保，而医保制度是在最近三十年才建立起来的，由于之前三十年工作的人群没有缴纳医保基金，政府只能将现在的工作人群缴纳的医保费用去填补之前的缺口，虽然国企股权划拨社保已经实施，但并没有将社保账户做实，这导致整个医保账户依旧是寅吃卯粮。随着中国人口红利的逐渐消失，医保费用也开始捉襟见肘，这进一步加剧了地方政府对工作人群的征收力度。在这样的市场状况下，企业已经为员工缴纳了足额的医保基金，没有动力再为员工购买商业健康险。

因此，在过去的20年，真正购买商业健康险的主要是外籍在华人员和中国企业的中高层管理人员。企业购买健康险的主要动力是提供员工福利，以此作为有竞争力薪酬的一部分。而个人购买商业健康险的动机则更多的是出于消费的考虑，而非保障。举例来说，某保险公司曾推出一款高端保险，年保费是2万多，这款保险具有很好的风险保障，但也将去某高端私立医院分娩作为保障之一。由于这款保险保费较高，个人购买这款保险更多的是出于消费考虑，就是冲着去医院生孩子而去。但这一高端医院的顺产费用将近6万，剖腹产则高达10万。这款产品推出后，该保险产品即面临巨亏，在运营几年后终于将此款产品停售。

上述的例子表明，如果一款保险产品在设计的时候没有把消费型因素撇去，会面临很高的风险。如果一些公司通过与保险合作的意图本身就以消费为导向，那这样的产品即使能在短期内卖的很好，也将面临巨额的亏损，终将搬起石头砸了自己的脚。比如，无论是在慢病还是在门诊领域，如果保险的销售渠道是医院或移动医疗公司，这样的保险产品本身就将面临高频度的理赔和很大的亏损。

很多人或许无法理解为什么会有保险公司去做这样的产品并去卖给有病的人群，这与健康险市场的高度不成熟是相关的。在团险市场面临增长乏力的困境下，一些健康险公司不惜开拓个险市场以亏损来跑量，希望借此做大营收来抢占市常但姑且不论可能带来的巨大亏损，单就中国市场的个人健康险认知和实际市场需求来看，这一市场远未到真正能够起量的时刻。

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