审计促进全省大病医疗保险规范管理

近期，中国保险监督管理委员会湖南监管局（以下简称省保监局）针对此前审计发现的问题，在全省范围内全面深入开展大病保险业务合规性自查整改，从制度层面堵塞内部管理漏洞，下发了《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》，进一步建立健全湖南省大病医疗保险业务的长效机制。

据悉，湖南省审计厅去年在对安化县医保基金延伸审计过程中，发现中国人寿保险有限公司安化支公司通过虚设“招标费用”多报或少报城乡大病医疗保险费用等问题。省保监局高度重视审计查出的问题，立即组织开展了现场检查，对相关问题进行通报，对违法违规问题及相关责任人进行了严肃处理，督促各公司深刻反思，做到举一反三，进一步规范全省大病保险管理，维护大病患者权益。

一是集中权限，对大病保险业务强化统筹监管。 规定将大病保险业务管理权限集中到地市级以上分支机构，强化集中管控，省级分公司则加强对大病保险项目年度结算审核，会同基本医保管理部门对项目结算后的大病保险补偿做出制度安排，做到应赔尽赔。

二是规范操作，对大病保险理赔进行实时监控。 规定各级大病保险赔案理算必须通过大病保险系统处理，杜绝手工操作风险；并探索理赔服务人员定期轮岗制度，严格理赔管理，确保服务质量。省级分公司要建立大病保险赔案核查机制，通过信息系统实时监控赔案处理情况，随机实地抽查。

三是全面回访，对大病保险赔付进行严格审核。 针对审计发现部分大病保险赔款虚报冒领问题，规定大病保险赔款原则上应由被保险人或其家庭成员办理，赔款应转账支付到被保险人银行账户。如确因被保险人客观原因，须由第三方代办或支付到第三方账户的，必须实施100%面访。采取电话回访形式的，应留存电话录音，采取其他形式的，应保存记录，杜绝截留、侵占、挪用现象发生。省级分公司对大病保险项目每半年至少检查一次，对发现问题要及时整改、严格问责，在每季度结束后10个工作日内，将上季度检查整改及问责情况报送省保监局。

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