宁夏关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见（宁政办发〔2018〕4号）

各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、各直属机构：

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，充分发挥基本医疗保险在综合医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，结合我区实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大、十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和自治区党委、人民政府决策部署，认真落实全国、全区卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步完善符合我区医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则。

保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）主要目标。

2018年，巩固和完善符合我区医保基金运行实际和医疗服务特点的多元复合医保支付体系，各地选择一定数量病种开展按病种付费，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式，全区五个分统筹地区全部开展支付方式改革。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全区范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、主要内容

（四）加强和规范医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各分统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。在医保基金预算管理中，严格规范基本医保责任边界，基本医保保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健费用等，不得纳入医保支付范围。社保经办机构定期对医保基金运行情况进行分析，加强医保基金风险管控。

（五）实行多元复合式医保支付方式。发挥医保支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，进一步完善总额控制下的按病种分值、按病种、按人头、按床日等付费制度，细化考核指标，提升精细化管理水平，鼓励探索按疾病诊断分组（DRGs）收付费，精神类疾病和医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费，县级可探索县域内总额包干预付制。对门诊医疗服务，普遍实行总额控制下的按项目或按人头包干预付制，探索将门诊大病医保付费与慢性病规范治疗相结合，进一步控制门诊大病医疗费用的不合理增长。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励协议医疗机构提供适宜的中医药服务。

（六）全面推行按病种付费。各分统筹地区参照国家公布的320个单病种，按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术相对成熟的疾病开展按病种付费。自治区三甲综合医院开展单病种付费病种合计不少于100个，自治区三甲专科医院不少于50个，地级市所辖公立医院（含自治区属医院、县级公立医院）合计不少于100个。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。将符合行业规范的日间手术适时纳入医保支付范围，合理确定和测算付费价格及支付办法。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全区范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费奠定良好基础。

（七）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，落实好基本医疗和基本公共卫生签约服务。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各分统筹地区根据实际情况，进一步探索和完善门诊统筹医疗费用按人头包干预付制，明确按人头付费基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费按规定支付。巩固城乡居民住院分娩、肾透析门诊大病等医疗费用按人头付费及精神疾病按床日付费的成效。加强对精神病、安宁疗护、医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费的考核评估。

（八）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。继续巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，探索将监管考核结果向社会公布，促使医疗机构进一步加强对医务人员的管理。

（九）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，提高基层医疗机构服务能力，引导参保人优先到基层首诊。

三、组织保障

（十）加强组织领导。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面利益调节。各地、各相关部门要高度重视，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价等部门要分工协作，形成改革合力。各分统筹地区要按照本意见精神，因地制宜开展改革试点工作，于2018年3月31日之前制定本地实施方案，报自治区人力资源社会保障厅备案。

（十一）做好监测评估。各分统筹地区要及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，及时发现支付方式改革进程中存在的问题，不断总结适合本地区的经验做法，持续探索创新。要高度重视支付方式改革对于特殊群体的影响，加强对医保基金支付占比较高的协议医疗机构的指导，妥善做好支付方式改革的全面衔接，避免出现推诿患者、分解住院等问题，实现平稳过渡。

（十二）加强宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程，各地、各相关部门要进一步加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，切实提高基本医疗保险基金使用效率。

宁夏回族自治区人民政府办公厅

2018年1月8日

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