黑龙江省关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见（黑人社规〔2017〕9号 ）

各市（地）人力资源和社会保障局、财政局、民政局、审计局、教育局、扶贫办、保监分局，省农垦总局人力资源和社会保障局、财务处、民政局、审计局、教育局、扶贫办，省森工总局劳动局、财务处、民政局、审计局、教育局、计划处：

为有效整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，推动医疗保险事业可持续发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）规定，结合我省实际，现就建立城乡居民基本医疗保险制度提出如下指导意见。

一、基本原则和目标任务

（一）基本原则

坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应；坚持医疗、医保、医药“三医”联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度有效衔接；坚持筹资待遇相关联、权利义务相对等原则，实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保医保基金安全平稳运行；坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

（二）目标任务

整合城镇居民医保和新农合资源，建立统一的城乡居民基本医疗保险管理体系，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”，建立起符合省情、统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度。

二、统筹层次和参保范围

（一）统筹层次

城乡居民医保实行市（地）级统筹。在统筹区域内统一筹资政策、待遇水平，在全省范围内统一经办规程和信息系统。城乡居民医保基金以市本级（含市辖区）、所辖县（市）为单位分级运行。市（地）建立风险调剂金制度，原则上，风险调剂金的筹集标准控制在市本级、各县（市）上年度城乡居民医保统筹金收入的5-10%，具体标准由各市（地）结合当地实际确定。鼓励有条件的市（地）探索建立基金统收统支的市级统筹模式。

（二）参保范围

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地选择参加城乡居民医保。参保地所在的市（地）、县（市）财政应按照本地参保人员标准给予补助。

三、基金筹集

城乡居民医保基金按照个人缴费、政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保（含学生儿童）的最低个人缴费标准和财政补贴标准按照国家每年确定的标准执行。各统筹地区每年要按照省里依据国家要求明确的标准，确定个人缴费标准和财政补贴标准，但不得低于国家规定的最低标准。统一城乡居民基本医疗保险制度后，2至3年内实现缴费标准和待遇水平的全部统一。

统筹区内统一筹资、待遇支付标准，并建立正常待遇调整机制，鼓励居民连续参保缴费。城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，原则上每年的10月至12月为缴费期，预收下年度个人参保费用，缴费次年享受城乡居民医保待遇。在规定缴费期之后拟参保的城乡居民，按照属地规定执行；新生儿按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，可自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

各地要全面落实资助困难群众参保政策，确保其纳入基本医疗保险和大病保险范围。根据本地区医疗救助资金筹集情况、基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等明确资助额度，对于特困人员给予全额资助，对低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助，以上具体补贴办法由市、县人民政府确定。

四、保障待遇

（一）基本医保门诊统筹保障

各市（地）要建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定门诊医疗费用（含一般诊疗费），重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。按照城乡居民医保人均筹资标准不低于15%的比例，建立门诊统筹基金，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%，具体办法由各市（地）制定。各市（地）不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额继续使用，直至清零。

对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等特殊治疗，以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。各地可以针对这些特殊治疗和手术的特点，参照住院管理制定支付办法，减轻患者的医疗费用负担。

（二）基本医保住院保障

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，使用统筹基金支付时，应设置起付标准，起付标准以下由个人自付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，并设置统筹基金年度最高支付限额。具体标准各市（地）可按照有利于引导分级诊疗和合理利用医疗资源的原则，根据基金收支状况和医疗消费水平结合实际合理确定。

参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报统筹地区医保经办机构备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构的相关政策予以报销。

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外定点医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇。异地长期居住人员、异地转诊人员异地就医办法由各市（地）按照省异地就医有关规定具体制定。

（三）居民生育医疗保障

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付，实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。具体定额标准由各市（地）根据孕产妇在当地住院分娩基本医疗费用实际情况合理确定，孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

（四）大病保险

建立健全城乡居民大病保险制度，参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过当地上年度农村居民年人均可支配收入的，由城乡居民大病保险基金按规定支付，支付比例不低于50%。城乡居民大病保险原则上要通过政府招标程序交由商业保险机构承办，筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保人均筹资标准的5%左右，具体标准由各市（地）确定，并建立与筹资标准相适应的待遇调整机制。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业保险产品，共同构建多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。

五、保障范围

城乡居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（以下简称“三项目录”）。“三项目录”由省人力资源和社会保障厅负责制定。参保居民发生的属于“三项目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金和大病保险基金按规定支付。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入城乡居民医保基金和大病保险基金支付范围。

六、医疗服务管理

城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理，各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务，通过协议管理控制不合理支出，减轻参保人员负担，使政策范围内住院医疗费用支付比例保持在75%左右。省内异地就医实行定点医院管理，由各市（地）与定点医疗机构签订服务协议，并及时向社会发布。

参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按协议规定与定点医疗机构结算；应由个人自付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。

跨年度住院的参保居民，医疗费用连续累计，按出院日期享受年度医保待遇。医保经办机构按规定合理预留一定比例的服务质量保证金。具体办法由各市（地）制定。

各市（地）要按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，并在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。

七、基金管理和监督

基金管理严格执行国家统一的财务制度、会计制度。城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。基金纳入财政专户，专户储存、独立核算、专款专用，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

城乡居民基本医疗保险基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于支出经办机构工作经费等。按规定应由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不在城乡居民基本医疗保险基金中支付。

各级人力资源和社会保障基金监督部门要加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用、骗取、套取基金等行为。加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率，定期向社会公布基金收支使用情况；积极接受人大、政协等社会各界的监督；建立公示举报制度，充分发挥群众的监督作用。各级人社、财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。各市（地）要加大对违反医疗保险基金政策的查处力度，对蓄意进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处追究责任，问题严重移交司法部门。

八、信息系统

省人力资源和社会保障部门要整合现有资源建立全省统一的城乡居民医保信息系统，做好城乡居民基本医疗保险信息系统与业务相关方信息管理平台的互联互通，实现“一站式”信息交换和直接结算。建立完善省级异地就医结算平台，实现省内外异地就医直接结算。建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

各级人社部门要使用城乡居民医保信息系统办理经办业务；统一向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。各级财政部门对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

九、组织领导

建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是全面深化改革的重要内容。各地各有关部门要各司其职，通力合作，确保新制度平稳运行。各市（地）人社部门要做好摸底调查和政策对比，妥善衔接好原有城镇居民医保政策和新农合政策。各级教育部门要组织做好在校学生参保缴费工作，各级民政、扶贫等相关部门要组织做好困难群众参保缴费工作。各地各有关部门要利用各种宣传媒体加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，积极回应公众关注，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度与本意见规定不一致的，以本意见为准。  

黑龙江省人力资源和社会保障厅 黑龙江省财政厅

黑龙江省民政厅         黑龙江省审计厅

黑龙江省教育厅  黑龙江省扶贫开发领导小组办公室

中国保险监督管理委员会黑龙江监管局

2017年4月21日

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