天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解

★按病种付费的病种范围如何确定？

答：按病种付费的病种通过遴选与自主申报相结合的方式产生。市人力社保部门依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种，以及定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险按病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。

★按病种付费的标准如何确定？

答：病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准，同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。其中，三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定；一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。

★开展按病种付费的定点医疗机构须具备什么条件？

答：医保管理规范，以往三年内没有违规行为；基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高；服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。

申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。

★ 按病种结算的医疗费用包含哪些？

答：主要包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。

★按病种付费结算的医疗费用医保和参保人员如何分担？

答：应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。参保人员个人负担部分，按规定享受各类补充保险（包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等）待遇。

按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与定点医疗机构结算；基本医保基金及各类补充保险支付部分，由定点医疗机构按规定与医保经办机构结算。

★发生变异病例费用如何处理？

答：纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，不再退出按病种付费。超出付费标准的费用，由定点医疗机构和医保基金按规定负担，患者本人无需额外付费。定点医疗机构应当按照医保规定和协议约定，严格控制各病种的变异率，在此基础上，可向医保经办机构提出变异病例补偿，由医保经办机构对超出付费标准的规范诊疗费用进行支付；超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保人员。

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