关于昆明医疗保险报销指南

报销条件

报销材料

参保居民：

1、住院发票(原件);

2、住院首页病历;

3、出院小结、出院证;

4、住院费用明细清单;

5、病情诊断证明;

6、社会保障卡(原件、复印件);

7、身份证(原件、复印件)，或派出所开具的身份证明;

8、转外地住院还应提供：“转昆明地区以外就医审核备案表”;

9、非定点医疗机构急诊抢救住院还应提供：“急诊抢救备案表”和急诊抢救相关医疗文书(如：“病危通知书”、抢救记录。

昆明户籍新生儿：

1、住院发票(原件);

2、住院首页病历;

3、出院小结、出院证;

4、住院费用明细清单;

5、病情诊断证明;

6、户口簿;

7、出生证;

8、云南省社会保险费缴款收据;或新生儿母亲(父亲)社会保障卡及身份证(原件、复件)。

报销流程

1、急诊抢救——昆明地区内住院(享受住院医疗待遇)——住院5天内备案——出院后60天内携相关材料到参保所在地的县(区)级经办机构报销。

2、转外地就医急诊抢救——昆明地区外住院(享受外地住院医疗待遇)——住院5天内备案——出院后60天内携相关材料到参保所在地的县(区)级经办机构报销。

报销比例及范围

报销比例

城镇职工医疗费用报销比例：

1、住院报销比例：

（1）起付标准：

一级及其以下医疗机构：200元。

二级医疗机构：500元。

三级医疗机构：1200元。

注：每次住院都要按以上标准计算起付线，与住院次数无关。

（2）报销比例：

城镇职工医保在职参保人在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为91%、88%、85%。

退休人员在一、二、三级医疗机构住院，报销比例分别为95%、92%、89%。

（3）自付部分：

①乙类药品3%，特殊检查、特殊治疗为10%;

②使用一次性医用材料在170元以上的、人工器官：国产10%，进口20%;

③抢救使用超过医保药品目录的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%;

2、门诊报销比例：

（1）普通门诊：

个人全额支付费用

（2）门诊特殊检查、特殊治疗：

检查治疗费个人自付30%，基本医疗统筹报销70%。

注：需在在二级以上医院门诊进行特殊检查、特殊治疗。

（3）慢性病门诊：

一个自然年度内不分医院等级，先自付起付标准550元，超过起付标准后，统筹基金支付80%，个人自付20%;

注：每个自然年度内统筹基金最高支付限额为2000元(限药品费)，经审核认定两种以上(含两种)“特殊慢性病”的，最高支付限额提高为3000元，超过最高支付限额后的药品费不再报销。

（4）特殊病门诊：

经审核认定的“特殊疾病”患者，一个自然年度内的门诊费用按住院待遇报销。

城乡居民医疗费用报销比例：

1、住院医疗费待遇方面：

（1）一级及其以下医疗机构起付标准为200元，报销比例为85%;

（2）二级医疗机构起付标准为500元，报销比例为75%;

（3）三级医院起付标准为1200元，报销比例为60%;

注：异地结算个人负担比例增加5个百分点。

2、门诊医疗费待遇方面：

参保人在定点基层卫生服务机构的门诊医疗费及其诊疗费，统筹基金报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

报销范围

以下项目不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

1、药品

（1）主要起营养滋补作用的药品。

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。

（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

（6）劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。

2、服务项目

（1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等；

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费。

3、非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种健康体检；

（4）各种预防、保健性的诊疗项目；

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

4、诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具；

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5、治疗项目类

（1）各种器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾脏、心脏瓣膜、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

6、其他

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目

报销地点

1、五华区医疗保险中心

电话：0871-62277557

地址：云南省昆明市正义路五华坊42号

2、盘龙区医疗保险中心

电话：0871-3195219

地址：云南省昆明市北京路481号

昆明各区县医疗保险中心地址及电话

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